Vnetni polipi pri mačkah in ventralna osteotomija koščenega bobničnega mehurja (bulla tympanica)

Vnetni polipi so benigne pecljate tvorbe, ki so sestavljene pretežno iz vezivnega tkiva, krvnih žil in vnetnih celic ter prekrite z epitelnim tkivom. Najverjetneje izvirajo iz mukoze nosnega dela žrela, Evstahijeve cevi ali srednjega ušesa. Vzrok za njihov nastanek ni znan, večina teorij se nagiba k vnetni etiologiji.

Izvleček

Za limfomom so vnetni polipi drugi najpogostejši vzrok nazofaringealnih bolezni pri mačkah. Vnetje srednjega ušesa se običajno razvije kot posledica vnetja zunanjega ušesa. Klinično ugotavljamo izcedek iz sluhovoda, oteženo dihanje, motnje ravnotežja, potresavanje z glavo in kihanje.

Diagnozo postavimo na podlagi rinoskopije, retrofaringoskopije, otoskopije ali video otoskopije, pregleda ustne votline, rentgenograma glave, računalniške tomografije, slikanja z magnetno resonanco, palpacije mehkega neba in nazofaringealnih bioptov. Pogosto najdemo bakterije iz rodu Staphylococcus spp ., Streptococcus spp. in Corynebacterium spp.

Zgolj konzervativno zdravljenje je neučinkovito, zato je za odstranitev polipov priporočljiva ventralna osteotomija koščenega bobničnega mehurja. V članku so opisani etiologija, kirurška anatomija in kirurški pristop. Zapleti po posegu so Hornerjev in vestibularni sindrom, stalen izcedek iz sluhovoda in ponovitev polipov.

Ključne besede: nazofaringealni polipi, kirurška anatomija, ventralna osteotomija.

Uvod

Vnetni polipi so benigne pecljate tvorbe, ki so sestavljene pretežno iz vezivnega tkiva, krvnih žil in vnetnih celic ter prekrite z epitelnim tkivom (1). Najverjetneje izvirajo iz mukoze nosnega dela žrela, Evstahijeve cevi ali srednjega ušesa.

Običajno se pojavljajo v srednjem ušesu ali na stičišču timpanične votline z Evstahijevo cevjo (tuba auditiva ). Polip se lahko nato razširi v zunanji sluhovod (meatus acusticus externus ) po predrtju timpanične membrane (membrana tympanica ) ali pa gre rostralno skozi Evstahijevo cev proti nosnemu delu žrela (nasopharynx ) (2). Nekateri avtorji jih imenujejo tudi otofaringealni polipi, nazofaringealni polipi ali polipi srednjega ušesa (2, 3).

Emir Mujagić, dr.vet.med., arhiv Prva-K

Za limfomom so vnetni polipi drugi najpogostejši vzrok nazofaringealnih bolezni pri mačkah. Vzrok za njihov nastanek ni znan, večina teorij se nagiba k vnetni etiologiji.

Čeprav je to predvsem bolezen mladih mačk, se polipi pojavijo tudi pri  starejših mačkah, psih, konjih, ovcah in ljudeh (1-4).

Vnetni polipi in vnetje srednjega ušesa

Vnetje srednjega ušesa (otitis media ) se običajno razvije kot posledica vnetja zunanjega ušesa (otitis externa ) (5).

Pri vnetju srednjega ušesa so prizadeti timpanična membrana, timpanična votlina, Evstahijeva cev, slušne koščice in bobnični živec.

Vnetje srednjega ušesa lahko nastane tudi zaradi obolenja zgornjih dihal, poškodb, tujkov, novotvorb, zajedavcev in bakterijskih okužb (6, 7). Posledično pride do nastanka vnetnih polipov, ki se lahko širijo po zunanjem sluhovodu ali preko Evstahijeve cevi v nosni del žrela.

Klinični znaki so odvisni od mesta nastanka, hitrosti rasti polipa in poteka bolezni (6).

Emir Mujagić, dr.vet.med., arhiv Prva-K

Izcedek iz ušes in nagibanje glave v stran sta klinična znaka, značilna za širjenje polipov po zunanjem sluhovodu, medtem ko so nosni izcedek, kihanje, stertor in neješčnost značilni za polipe v nosnem delu žrela (6).

Etiologija

Spol in pasma nimata vpliva na pojav bolezni (1). Kljub temu obstaja kar nekaj teorij o njihovem nastanku. Nekateri menijo, da je nastanek polipov povezan s prirojenimi, sekundarnimi, virusnimi ali bakterijskimi okužbami (6).

Prirojene okužbe naj bi bile vzrok pojava polipov pri mladih mačkah. Prisotnost polipov so ugotovili tudi pri mačkah, ki so v sorodu z obolelim osebkom ali izhajajo iz istega legla.

Ali je vnetje srednjega ušesa primarni ali sekundarni dejavnik pri nastanku polipov, ni znano. Zapora slušne cevi, ki jo povzročijo vnetje sluznice slušne cevi (alergijske reakcije, bakterijske in virusne okužbe), anatomske nepravilnosti in tujki, ustvari negativni pritisk znotraj timpanične votline, zaradi česar pride do transudacije in vnetja srednjega ušesa.

Poskus podvezovanja Evstahijeve cevi je povzročil mukociliarno disfunkcijo, hipersekrecijo sluzi in vnetje srednjega ušesa z izločkom, v katerem se naselijo bakterije. Granulacijsko tkivo v srednjem ušesu lahko povzroči metaplazijo respiratornega epitelija in nastanek večskladnega ploščatega epitelija, ki gradi polip (7).

Pri vnetju srednjega ušesa so običajno prisotni predstavniki bakterij iz rodu Staphylococcus spp ., Streptococcus spp . in Corynebacterium spp. (5, 8).

Mačji kalici virus in mačji herpes virus domnevno nimata bistvene vloge pri nastanku polipov (1). Praviloma se polipi pojavijo pri mladih mačkah, vnetje srednjega ušesa pri odraslih mačkah in novotvorbe pri starih mačkah (7).

Novejše teorije predlagajo, da naj bi bili polipi izrastki, ki so nastali zaradi nepravilnega razvoja iz ostankov brahialnih lokov. Drugi pa zastopajo stališče, da so polipi posledica vnetja (2).

Diagnostika

Polipi se najpogosteje pojavijo pri mladih mačkah (od 4. tedna do 6. leta starosti), lahko pa tudi pri starejših živalih. Klinični znaki so različni. Pri nazofaringealnih polipih je najpogosteje prisotno oteženo požiranje, stertor, nosni izcedek, kihanje, sprememba glasu in  ventralni premik mehkega neba.

Pri pregledu polipa v zunanjem sluhovodu opazimo obilo ušesnega masla in izcedka, ki je lahko gnojen ali krvav, ter nagibanje in stresanje z glavo. Pri pregledu z otoskopom vidimo maso v sluhovodu, spremenjeno timpanično membrano, znake vnetja zunanjega in srednjega ušesa.

Če polip ni predrl timpanične membrane, je le-ta lahko napeta in skozi njo opazimo gnoj. Značilna sta Hornerjev in vestibularni sindrom (1, 3, 9).

Emir Mujagić, dr.vet.med., arhiv Prva-K

Emir Mujagić, dr.vet.med., arhiv Prva-K

Diagnozo postavimo na podlagi rinoskopije, retrofaringoskopije, otoskopije ali video otoskopije, pregleda ustne votline, rentgenograma (RTG) glave, računalniške tomografije (CT), slikanja z magnetno resonanco (MRI), palpacije mehkega neba in nazofaringealnih bioptov.

Običajno za postavitev končne diagnoze zadoščajo palpacija mehkega neba, temeljit pregled ustne votline in žrela ter otoskopija (9). Rinoskopija, retrofaringoskopija, RTG, CT in MRI nam omogočajo oceno velikosti in razširjenosti polipa, prav tako nam omogočajo tudi oceno prizadetosti okolnih tkiv (1). Pri kroničnem vnetju srednjega ušesa lahko opazimo brstenje pokostnice, zadebelitev stene koščenega bobničnega mehurja in senco gostote mehkega tkiva v votlini (10).

Emir Mujagić, dr.vet.med., arhiv Prva-K

Emir Mujagić, dr.vet.med., arhiv Prva-K

Nekateri avtorji priporočajo še biokemijsko preiskavo krvi, popolno krvno sliko, analizo urina, testiranje pacienta na mačjo levkozo (FeLV) in virus mačje imunske pomanjkljivosti (FIV) (3).

Diferencialne diagnoze, ki pridejo v poštev, so novotvorbe pri starejših mačkah, vnetje zgornjih dihal, tujki v nosni votlini, vnetje zunanjega in srednjega ušesa ter glivična obolenja (2).

Zdravljenje

Zgolj konzervativno zdravljenje vnetnih polipov je neučinkovito, zato je priporočljivo  kirurško zdravljenje. Kirurške tehnike za odpravo polipov so ventralna osteotomija koščenega bobničnega mehurja, miringotomija, trakcija-avulzija polipa, ablacija ušesnega kanala, združena z lateralno osteotomijo, ter laserska resekcija polipa v kombinaciji s sterilizacijo srednjega ušesa (10).

Trakcija-avulzija polipa pusti bazo polipa, zato je možnost ponovne rasti nazofaringealnega polipa po trakciji-avulziji in istočasni terapiji s prednizolonom še 11 %, pri polipih zunanjega sluhovoda pa 50 %. Po ventralni osteotomiji koščenega bobničnega mehurja je možnost ponovnega pojava le 2 - 5 % (3, 10).

Kirurška anatomija ušesa

Uho je sestavljeno iz treh delov: notranjega ušesa , ki je sestavljen iz membranoznega in koščenega labirinta (polž - cochlea ). Polž je napolnjen s tekočino. Različne vibracije povzročajo nihanje zaznavnih celic z dlačicami. Podatke o zvoku prevaja slušni živec do slušnih centrov v možganih. Notranje uho nadzira tudi ravnotežje. Meja med notranjim in srednjim ušesom je ovalno okno (fenestra ovalis ali fenestra vestibuli ).

Srednje uho je zgrajeno iz timpanične membrane, timpanične votline in treh slušnih koščic (kladivce, nakovalce, stremence). Srednje uho je povezano z žrelom preko Evstahijeve cevi. Evstahijeva cev ima nalogo izenačevanja pritiska med timpanično votlino in zunanjim okoljem.

Zunanje uho oblikujeta uhelj in zunanji sluhovod, ki zbirata zvok in ga usmerjata proti timpanični membrani. Vibracije se po sluhovodu prevajajo prek timpanične membrane na slušne koščice. Slušne koščice poleg prevajanja tudi ojačijo vibracije, kar sproži valovanje endolimfe v polžu. Za ojačenje vibracij sta odgovorni antagonistično delujoči mišici ‒ tensor tympani in tensor stapedius (2, 11).

Koščeni bobnični mehur daje strukturno obliko timpanični votlini, ki je napolnjena z zrakom (glej sliko Anatomija srednjega ušesa - bela puščica ). Naloga koščenega bobničnega mehurja je, da ščiti strukture srednjega in notranjega ušesa. Koščeni pretin razdeli koščeni bobnični mehur na večji ventromedialni in manjši dorzolateralni oddelek (rdeča puščica ). Lateralno steno manjšega oddelka oblikuje timpanična membrana, v dorzalnem delu pa je vhod v Evstahijevo cev.

Oba oddelka povezuje tanka špranja, ki se nahaja v bližini okroglega okenca (fenestra rotunda ali fenestra cochleae ) (zelena puščica ) v kavdomedialnem delu manjšega oddelka. Kavdalni del špranje se razširi v triangularno odprtino (foramen triangulare ). Medialno od njega je brdce (promontorium ) (modra puščica ) (10, 11).

Emir Mujagić, dr.vet.med., arhiv Prva-K

Simpatična živčna vlakna srednjega ušesa so postganglijska, ki izhajajo iz kranialnega cervikalnega gangliona (ggl. cervicale cran. ) (oranžna puščica ). Le-ta potekajo skupaj z interno karotidno arterijo (a. carotis interna ) in vstopijo v jugularno odprtino (foramen jugulare ) (vijolična puščica ), ki se nahaja kavdomedialno od koščenega bobničnega mehurja, ter  nato nadaljujejo med koščenim bobničnim mehurjem in skalnico (os petrosum ), kjer srečajo jezično-žrelni živec (n. glossopharyngeus ) in vstopijo v ventromedialni oddelek.

Po vstopu vlakna potekajo čez brdce, kjer se razvejijo in oblikujejo timpanični živčni pletež (plexus tympanicus ) (rumena puščica ), ter nato nadaljujejo svoj potek v dorzolateralni oddelek skozi špranjo, ki omogoča komunikacijo med obema oddelkoma koščenega bobničnega mehurja.

Simpatična vlakna pleteža nadaljujejo pot rostralno do očesa in se združijo z oftalmično vejo trigeminalnega živca (n. ophtalmicus, n. trigeminus ). Zaradi njihove lege moramo biti še posebno pozorni na te živce, saj so pogosto poškodovani med kirurškimi posegi na srednjem ušesu. Poškodba teh živcev povzroči Hornerjev sindrom (10, 11).

Tudi parasimpatična vlakna potekajo skozi srednje uho in oživčujejo parotidno in mandibularno slinsko žlezo, vendar so manj občutljiva na iatrogeno poškodbo (11).

Skozi konično-bradavično odprtino (foramen stylomastoideum) obrazni živec (n. facialis) zapusti skalnični del senčnice (os temporale, pars petrosa ) (12).

Zunanje uho je iz hrustanca, ki ga prekriva koža. Na bazi uhlja so orientacijske strukture, ki so pomembne pri kirurgiji ušesa: prosti rob (helix ), hrustančna plošča (tragus ), hrustančni letvici (crus helicis med. in lat. ), tragusu nasprotna vzpetina (antitragus ) ter med tragusom in antitragusom različno globoka zareza (incisura intertragica ). Vertikalno cev, ki se odpira navzven, imenujemo zunanji sluhovod. Na hrustanec uhlja se pripenjajo številne mišice, ki omogočajo gibljivost in akustično orientacijo (11, 12).

Kirurški pristop

V primerjavi z lateralno osteotomijo, ventralna osteotomija koščenega bobničnega mehurja ni primerna za dostop in odstranitev spremenjenega tkiva iz zunanjega sluhovoda, temveč je primernejša za dostop do sprememb srednjega ušesa (13).

Pri ventralni osteotomiji koščenega bobničnega mehurja pacienta intubiramo in postavimo v dorzalno lego. Cervikalno, intermandibularno in facialno področje pobrijemo in aseptično pripravimo za poseg. Glavo pričvrstimo na operacijsko mizo z adhezivnim trakom v področju simfize mandibule. Pod vrat podstavimo zvito kompreso zaradi boljšega  prikaza ventralnega dela koščenega bobničnega mehurja (10, 14).

Preden naredimo rez, se prepričamo o legi koščenega bobničnega mehurja s palpacijo ventralnega dela. Pri mačkah z lahkoto zatipamo ventralni del koščenega bobničnega mehurja, vendar si zaradi lažje orientacije lahko s sterilnim kirurškim označevalcem razdelimo operacijsko polje na štiri kvadrante. Vertikalna črta poteka medialno, od simfize mandibule proti grlu. Horizontalno črto narišemo za kotnimi podaljški mandibule (os mandibulae, processus angularis ). Spodnja kvadranta sta mesto, kjer se nahajata levi in desni koščeni bobnični mehur.

Rez poteka 1,5 cm od sredinske črte simfize mandibule, od spodnječeljustničnega kota (angulus mandibulae ) do krila atlasa oziroma do razcepišča jugularne vene. Rez poteka skozi kožo, podkožje in platismo ter površinsko in globoko vratno zapiralko (m. sphincter colli sup. in prof. ). Mandibularno slinsko žlezo ter razcepišče vene (v. linguofacialis in v. maxillaris ) nežno odmaknemo. 

Digastrično mišico (m. digastricus ) in milohioidno mišico (m. mylohyoideus ) razdvojimo s topo preparacijo in pod njo ležeče mišice (m. hyoglossus in m. styloglossus ) odmaknemo z dvema retraktorjema po Gelpiju. Koščeni bobnični mehur je v trikotniku, ki ga na lateralni strani omejuje zunanja karotidna arterija (a. carotis externa ) ter na medialni strani jezična arterija (a. lingualis ) in podjezični živec (n. hypoglossus ).

Ko naredimo dostop do ventromedialnega dela koščenega bobničnega mehurja, z elevatorjem postrgamo njegovo pokostnico. V neposredni bližini medialnega dela koščenega bobničnega mehurja se nahaja ascendentna faringealna arterija (a. pharyngea ascendens ), ki jo moramo zaščititi. Osteotomijo lahko začnemo s kirurškim vrtalom ali iglo po Steinmanu in nadaljujemo s kostnim ščipalnikom.

Koščeni bobnični mehur navrtamo sprva s tanjšo iglo ali svedrom, nadaljujemo z debelejšim, dokler odprtina ni ustrezno velika za dostop s kostnim ščipalnikom. Pri navrtanju ventromedialnega dela koščenega bobničnega mehurja moramo biti previdni, ker je njegova stena zaradi bolezni mehkejša in lahko pride do sesutja in poškodb spodaj ležečih struktur (10, 13, 14).

Emir Mujagić, dr.vet.med., arhiv Prva-K

Emir Mujagić, dr.vet.med., arhiv Prva-K

Emir Mujagić, dr.vet.med., arhiv Prva-K

Emir Mujagić, dr.vet.med., arhiv Prva-K

Prikazana hipotimpanična odprtina je napolnjena s sluzastim vlecljivim izločkom in debrisom, ki jih posesamo. Pred tem odvzamemo vzorce za mikološko in bakteriološko preiskavo ter antibiogram. Glede na izkušnje nekaterih avtorjev, so v večini primerov izvidi negativni, a kljub temu priporočajo zaščitno antibiotično zdravljenje. Koščeni pretin koščenega bobničnega mehurja previdno odstranimo, da pridemo do mesta izvora polipa. Osteotomijo pretina delamo lateralno, da se izognemo poškodbi simpatičnih vlaken, ki potekajo preko brdca. Tako zmanjšamo možnost nastanka Hornerjevega sindroma (10, 13, 14).

Emir Mujagić, dr.vet.med., arhiv Prva-K

Emir Mujagić, dr.vet.med., arhiv Prva-K

Emir Mujagić, dr.vet.med., arhiv Prva-K

Odprto timpanično votlino speremo s toplo fiziološko raztopino in preostanek izpirka posesamo. S fino kireto postrgamo polipoidno tkivo, ki je pritrjeno na steno mezotimpanične votline in se lahko razrašča vse do zunanjega sluhovoda. Izogibamo se premočnemu strganju, da preprečimo poškodbe simpatičnih vlaken in vestibularnih struktur.

Ko izluščimo pritrjeni polip s stene timpanične votline, ga lahko povlečemo iz zunanjega sluhovoda ali nosnega dela žrela. S podobnim pristopom lahko odstranimo tudi druge tumorske mase, kot so granulom, adenom in holesteatom. Odstranjeno tkivo vedno pošljemo na patohistološko preiskavo. Rano zašijemo po plasteh, drenaža običajno ni potrebna (10, 13, 14).

Emir Mujagić, dr.vet.med., arhiv Prva-K

Emir Mujagić, dr.vet.med., arhiv Prva-K

Emir Mujagić, dr.vet.med., arhiv Prva-K

Pooperativni zapleti in oskrba pacienta

Po kirurški odstranitvi polipa se lahko pojavijo Hornerjev in vestibularni sindrom, gluhost, izcedek iz rane, krvavitve, poškodbe obraznega in podjezičnega živca, dihalna stiska ali ponoven pojav polipa zaradi premalo korenitega posega. Hornerjev sindrom navadno izgine trideset dni po posegu, če pa vztraja več kot šest tednov, se stanje verjetno ne bo izboljšalo.

Zaplet je verjetno posledica premočnega strganja in poškodbe simpatičnih vlaken. Tudi znaki vestibularnega sindroma so posledica premočnega strganja in poškodbe okroglega ter ovalnega okna. Poleg tega je lahko poškodovana tudi vestibulokohlearna struktura, delno zaradi operativnega posega, lahko pa razraščanje in pritisk polipa okvari strukture v timpanični votlini. Znaki, ki se lahko pojavijo, so nagibanje glave, nekoordinirani gibi in očesna trzavica (10, 14, 15).

S pomočjo preizkusov z air-conducted brainstem auditory evoked response (BAER) so ugotovili, da je verjetnost okvare sluha majhna (16).

Zaključek

Polipi v timpanični votlini se pri mladih mačkah pojavljajo dokaj pogosto in predstavljajo skoraj tretjino vseh bolezni v nosnem delu žrela. Konzervativno zdravljenje ni uspešno, potreben je kirurški poseg, ki ima določene slabosti in včasih tudi nezaželene zaplete. Za dobro izveden kirurški poseg je potrebno natančno poznavanje anatomije srednjega ušesa in pristopa do koščenega bobničnega mehurja. Za uspešen izid  pa sta potrebna izkušen kirurg in dobra pooperativna oskrba.

Avtorji:

• Jernej Kmetec, študent 5. letnika Veterinarske fakultete, Gerbičeva ulica 60, 1000 Ljubljana
• Tamara Dolenšek, dr. vet. med., Veterinarska postaja Sevnica, Cesta na grad 14 a, 8290 Sevnica
  
• Emir Mujagić, dr. vet. med., Prva-K, Klinika za male živali, Gorkičeva 6, 1000 Ljubljana
• Vice Zaninović, dr. vet. med., Prva-K, Klinika za male živali, Gorkičeva 6, 1000 Ljubljana

Reference

1. Parnell NK, Herrtage ME. Diseases of the throat. V: Ettinger SJ, Feldman EC. Textbook of veterinary internal medicine. Volume I. St. Louis, Missouri: Saunders Elsevier, 2010: 1040-7.
2. Fossum TW, Caplan ER. Surgery of the ear. V: Fossum TW, Hedlund CS, Johnson Al. Small animal surgery. 4th edition. St. Louis, Missouri, Mosby Elsevier, 2013: 329-55.
3. Degner DA. Surgical removal of feline inflammatory polyps. Clinician's brief. Oakland Township. Michigen, 2012: 90-4.
4. Wenzel AR, Wack AN, Beck SE, Bronson E. Pathology in practice. Nasal and nasopharyngeal polyps. JAVMA 2012; 241(7): 885-87.
5. Smith MM. Nasopharyngeal polyps in cats. V: Proceedings of the Southern European Veterinary Conference, September 2010.
6. Smeak DD. Feline ear polyps. V: Proceedings of the European Veterinary Conference Voorjaarsdagen, April 2008: 229-30.
7. Gotthelf LN. Otitis media. V: Proceeding of the LAVC Latin American Veterinary Conference, October 2009: 11-22.
8. Henneveld K, Rosychuk RAW, Olea-Popelka FJ, Hyatt DR, Zabel S. Corynebacterium spp. in dogs and cats with otitis externa and/or media: a retrospective study. JAAHA, September 2012: 320-6.
9. Allen HS, Broussard J, Noone K. Nasopharyngeal diseases in cats: a retrospective study of 53 cases (1991–1998). JAAHA, November 1999: 457-61.
10. Donnelly KE, Tillson DM. Feline inflammatory polyps and ventral bulla osteotomy. Compen Contin Educ Pract Vet 2004; 26: 446-53.
11. Rigler L. Organ za ravnotežje in sluh. V: Rigler L. Anatomija domačih živali. Neurologia in aesthesiologia. Ljubljana: Veterinarska fakulteta v Ljubljani, 1994: 287-314.
12. Fazarinc G, Lovšin E, Štrbenc M, Uršič M. Senčnica (os temporale). V: Fazarinc G, Lovšin E, Štrbenc M, Uršič M. Anatomija domačih sesalcev. Osteologija in artrologija: skripta za študente veterinarstva. Ljubljana: Veterinarska fakulteta v Ljubljani, 2007: 27-8.
13. White RAS. Middle and inner ear. V: Tobias KM, Johnston SA. Veterinary Surgery Small Animal. Elsevier Inc, Saunders, Canada, 2012: 2078-89.
14. Hardie EM. Surgical diseases of the middle ear. V: Monnet E. Small Animal Soft Tissue Surgery. John Wiley & Sons, Inc, UK, 2013: 149-56.
15. Muilenburg RK, Fry TR. Feline nasopharyngeal polyps. Veterinary Clinics of North America. Small Animal Practice 2002; 32: 839-49.
16. Anders BB, Hoelzler MG, Scavelli TD, Fulcher RP, Bastian RP. Analysis of auditory and neurologic effects associated with ventral bulla osteotomy for removal of inflammatory polyps or nasopharyngeal masses in cats. JAVMA 2008; 233: 580-85.