tabela 1: Sterilne piogranulomatozne spremembe kože (PANIC, 1992)

Idiopatski sterilni panikulitis pri samojedu

Osemletnemu psu, pasme samojed, je bila dvakrat v razmaku dveh mesecev postavljena diagnoza »ugriznine«. Pri drugem obisku je bil po anamnezi, kliničnem pregledu, na podlagi mikrobioloških izvidov ter izvidov biokemijskih in citoloških preiskav postavljen sum »idiopatskega sterilnega panikulitisa«. V diskusij so omenjene tudi različne možnosti terapije.

10. september 201210.09.2012

. . .

Sterilne piogranulomatozne spremembe se klinično pojavijo kot podkožne zadebeline podobne vozlom, pri katerih lahko razlikujemo različne bolezenske komplekse (tabela 1).

E. Leidinger(1), U. Neuboeck (2)

Uvod

Pod panikulitis se razume multifaktorielno vnetje subkutanega tkiva. Oblike panikulitisa se anatomsko deli v tri skupine: lobularna (prizadene maščobne lobule), septalna (prizadene vezivnotkivna septa) in difuzna (prizadene oboje tkiv) oblika.

Pri psu se najpogosteje pojavi difuzna oblika.

Vzrok za pojav sterilnega panikulitisa ni znan. Bolezenska slika lahko nastopi idiopatsko, pojav pa je bil opažen tudi v povezavi z določenimi avtoimunskimi obolenji kot npr. lupus erythematodes.

V prid avtoimunskega obolenja govori narava vnetnega infiltrata, negativne preiskave na povzročitelje, neučinkovita terapija z antibiotiki in uspešna terapija z imunosupresiviki, kot npr. glukokortikoidi.

Sterilni panikulitis se pojavi pogosto pri psih starih manj kot eno leto. Nekateri avtorji opisujejo pasemsko predispozicijo pri npr. jazbečarju (Panic, 1993) in nemškem ovčarju (Paterson, 1995).

Drugi avtorji (Scott, Anderson 1988) niso našli pasemske, starostne ali spolne predispozicije. Pri mačkah se pojavi zelo redko (Tidholm, 1996), pri konjih je opisan en primer (Bassage, 1996).

Patogeneza

Za razvoj bolezni je pomembno dejstvo, da zaradi različnih faktorjev (prosti radikali?) lahko pride do poškodbe lipocitov in sprostitev trigliceridov. Z hidrolizacijo maščob nastanejo glicerin in proste maščobne kisline, ki delujejo kot mediatorji vnetja.

Pri psih je bilo dokazanih nekaj primerov lupus erythematodes (LE) panikulitisa. Značlen za to obliko je limfoplazmocitni septalni ali lobularni panikulitis s septalnim vaskulitisom in številnimi limfnimi vozliči (Mueller, 1993). Opisana je tudi povezava z obolenji pankreasa, katere pa avtor Hughes s študijo iz leta 1996, pri kateri je meril alfa1-antitripsin, ni potrdil.

Lokalizacija

Spremembe se lahko pojavijo na vseh regijah telesa, največkrat jih najdemo na področju vratu in po telesu. Razvijejo se čvrsti, od okolice dobro omejeni podkožni vozliči, včasih pa se spremembe kažejo pretežno v difuzni, mehkejši obliki. Pogosto se razvijejo granulomi.

V hujših oblikah lahko pride do napredujočega vnetja, ko se iz podkožja razširi tudi na kožo. Vozliči dostikrat ulcerirajo, iz njih pa se razvijejo secernirajoče fistule, iz katerih izteka rumenorjavi, tudi krvav, oljni sekret.

KLINIČNI PRIMER

Osemletnega samca, pasme samojed, so k veterinarki Ulrike Neuboeck pripeljali z dvema kožnimima defektoma na desni rami v velikostih približno 10x5mm in 5x5mm. V istem gospodinjstvu živi še en pes, zato je bilo predpostavljeno, da so le-te ugrizne rane.

Po terapiji z izpiranjem ran in antibiotiki, sta se rani brez komplikacij zacelili.

Na isti lokaciji sta se čez dva meseca ponovno pojavili dve kožni leziji. Antibiotična terapija tokrat ni bila učinkovita.

Pes je bil ob drugem obisku tudi miren in apatičen, ampak ješč. Kožuh je bil zavozlan, koža prhljajasta in mestoma mastna. V področju leve in desne lopatice so bile ob kliničnem pregledu najdene kožne fistule, iz katerih je na dan priteklo cca. 0,25-0,5 l svetlordeče motne tekočine.

Pri sondiranju fistul so bili ugotovljeni 8-10 cm globoki podkožni kanali. Koža v področju fistul je bila zardela in močno srbeča (slika 1).

Večkrat ponovljene bakteriološke in mikološke preiskave so bile negativne, prav tako kultiviranje na Nocardio spp.

Slika 1: Multiple odprtine fistul v koži

Laboratorijske preiskave

Materiali in metode

Opravljene so bile hematološke in biokemijske preiskave, kot tudi preiskava na ANA titer (antinuklearna protitelesa).

Izvidi

Mejna mikrocitna anemija, rahlo povišani levkociti z rahlo nevtrofilijo in limfocitozo (tabela 2). Biokemijski parametri totalni proteini, totalni bilirubin, aktivnost ALP so bili rahlo zvišani (tabela 3). Preiskava za ANA protitelesa je bila negativna.

Preiskava punktata iz fistul (tabela 4)

Citološka diagnostika punktata

V razmazih tekočine iz fistul je bilo najdenih veliko število intaktnih nevtrofilcev, srednje veliko delno aktiviranih vakuoliziranih, delno pa tudi epiteloidnih makrofagov ter tudi nekaj limfocitov. Najdeno je bilo srednje veliko število eritrocitov. Mikroorganizmov v razmazu ni bilo najti.

Postavljena je bila citološka diagnoza : sterilno piogranulomatozno vnetje.

Slika 2: Posnetek citološke slike z nevtrofilci, makrofagi in nekaj proteinskih precipitatov

Diagnoza

Na podlagi anamneze, klinične slike, izvidov krvi biokemijskih parametrov in citoloških preiskav punktata se je postavila suspektna diagnoza idiopatski sterilni panikulitis. Klinična slika se je dramatično izboljšala po aplikaciji glukokortikoidov, kar je še dodatno potrdilo suspektno diagnozo.

Diferencialno diagnostično bi lahko prišli v poštev tudi panikultis kot posledica eksogenih in endogenih tujkov, pomanjkanje vitamina E, sterilne piogranulomatoze in granulomatzno vnetje lojnic.

Po terapiji pes eno leto ni kazal kliničnih znakov. Na podlagi recidive v roku enega leta in poliurije po aplikaciji glukokortikoidov je bil pes evtanaziran, patološka sekcija pa ni bila opravljena.

Terapija

Glukokortikoidi : prednisolon 4 mg/kg/24h p/o kot začetna doza, po dveh dneh znižanje na 2 mg/kg, zatem tedensko zmanjšanje doze za polovico. Po enem tednu terapiranja z glukokortikoidi je bilo že doseženo vidno izboljšanje, tudi kanali fistul so se popolnoma zaprli.
Opisani so primeri uspešne terapije z vitaminom E v dozi 300-400 U/l/žival/24h (Paterson1995, Mueller 1993) dve uri pred ali po hranjenju.
Ob nezadostnem oz. nezadovoljivem uspehu z glukokortikoidi, se lahko imunosupresivna terapija dopolni z azatioprimom ali ciklosporinom.
Pri posameznih lezijah je priporočljiva tudi kirurška terapija (Panic, 1992).

Razprava

Diagnoza idiopatski sterilni panikulitis je bila postavljena na podlagi anamneze, klinične slike in pregleda, laboratorijskih preiskav in posredno tudi ob uspehu terapije. Natančnejše klasificiranje med lobularno, septalno in difuzno obliko je moč samo s pomočjo patohistološke preiskave prizadetega tkiva, za kar se lastniki niso odločili, vendar pa to ni bistveno vplivalo na potek zdravljenja.

Pes je ob prvi recidivi kazal tudi splošno prizadetost, kar je prav tako opisano pri nekaterih primerih idiopatskega sterilnega panikulitisa.

Diferencialno diagnostično pridejo, kot že omenjeno, v upoštev hipovitaminoza vitamina E, sterilne piogranulomatozni procesi, kot tudi granulomatozno vnetje lojnic.

Prognoza je odvisna od splošnega kliničnega stanja živali, prizadetosti kože in seveda uspeha terapije.

Opomba: prevod Erika Furman, dr.vet.med.(1)

Originalno besedilo pri avtorjih.

Literatura

ADAME, J., COHEN, P.R. (1996): Eosinophilic panniculitis: diagnostic considerations and evaluation. J. Am. Acad. Dermatol. 34, 229-234.

BASSAGE, L.H., PARENTE, E.J., KROTEC, K.L., MEYER, B.S. (1996): Sterile nodular panniculitis associated with lameness in a horse. J. Am. Vet. Med. Assoc. 209, 1242-1244.

HUGHES, D., GOLDSCHMIDT, M.H., WASHABAU, R.J., KUEPPERS, F. (1996): Serum 1-antitrypsin concentration in dogs with panniculitis. J. Am. Vet. Med. Assoc. 209, 1582-1584.

MULLER, G.H., KIRK, R.W., SCOTT, D.W. (1993): Pannikulitis. In: MULLER, G.H., KIRK, R.W., SCOTT, D.W. Kleintierdermatologie, 3. Aufl., G. Fischer, Stuttgart, p. 712-717.

PATERSON, S. (1994): Panniculitis associated with pancreatic necrosis in a dog. J. Small Anim. Practice 35, 116-118.

PANIC, R. (1992): Sterile pyogranulomatous and granulomatous disorders of dogs and cats. In: KIRK, R.W. Current veterinary therapy XI, W.B. Saunders, Philadelphia, p. 536-539.

ROSYCHUK, R.A. (1995): Cutaneous granuloma syndromes: are they immune mediated? BSAVA-Synopsis. Birmingham, p. 127.

SCOTT, D.W., ANDERSON, W. (1988): Panniculitis in dogs and cats: A reprospective analysis of 78 cases. J. Am. Anim. Hosp. Assoc. 24, 551-558.

TIDHOLM, A., KARLSSON, I., WALLIUS, B. (1996): Feline pansteatitis: a report of five cases. Acta Vet. Scand. 37, 213-217.