Struvitni kamni pri psih in mačkah
(16.04.2020) Prispevek kolegice dr. Metke Šimundić, dr. vet. med., spec. med. psov in mačk
Sečni kamni nastajajo kot posledica sprememb – nastale kombinacije več dejavnikov:
- malo vode, povečana koncentracija topljenca v seču, ki supersaturira, precipitira in zraste v kamen
- pH urina
- premalo snovi, ki so inhibitorji nastajanja sečnih kamnov
- preveč snovi, ki so promotorji nastajanja sečnih kamnov
Sečni kamni so kar v 90 % pri psih in v 80 % pri mačkah, sestavljeni iz struvitov in iz kalcijevega oksalata. Struvitnih sečnih kamnov beležimo v zadnjem času nekoliko več.
STRUVITNI KAMNI lahko nastanejo zaradi:
- okužb sečil z bakterijami, ki izločajo ureazo (Staphylococcus spp., Proteus spp., Enterococcus spp, Pseudomonas spp, Klebsiella spp, Corynebacterium spp, NE E. coli !). Ureaza cepi sečnino tako, da nastane amonijev ion v alkalnem urinu (zaradi velike količine amonijaka), ki se veže s fosfatom in magnezijem v struvit. Takšne kamne poimenujemo OKUŽBENI SEČNI KAMNI
- neznane etiologije – STERILNI SEČNI KAMNI (vzrok za nastanek kamnov niso bakterije)
- zaradi metabolnih vzrokov (izjemno redko), ki povzročajo alkalen urin (distalna tubularna acidoza, hipoksemija, kronična uporaba diuretikov, antacidov in hiperaldosteronizem) – nastanejo sterilni sečni kamni.
PSI
Pri psih nastajajo struvitni kamni predvsem zaradi okužbe sečil z ureaza poz. bakterijami. Zelo redko najdemo pri psih sterilne sečne kamne. Izjemno redki so metabolni vzroki za nastanek sterilnih sečnih kamnov, ki povzročajo alkalen urin.
Struvitni kamni so pogostejši pri:
- samicah (v več kot 85 %), saj pogosteje obolevajo za vnetjem sečil kot samci,
- mladih psih in je najpogostejši tip kamnov pri psih, starih manj kot leto dni starosti, kar je posledica bakterijskih okužb zaradi prirojenih napak,
- starih psih, ki zbolevajo pogosteje za kroničnimi boleznimi.
Struvitni kamni nastajajo v veliki večini v spodnjih sečilih, redko pa tudi v ureterjih in ledvicah. Rezultati kažejo, da je 26 % vseh ledvičnih kamnov pri psih struvitnih.
MAČKE
Pri mačkah so kar v 95 % primerih struvitni kamni sterilni. Sterilni struvitni kamni so prisotni predvsem pri mačkah, ki so starejše od 2 let in mlajše od 10 let. Vzrok nastanka te vrste kamnov še ni v celoti pojasnjen. Izjemno redki so metabolni vzroki za nastanek sterilnih sečnih kamnov, ki povzročajo alkalen urin.
Struvitni minerali, iz kateri lahko nastane kamen, so pogosto sestavni del uretralnih zamaškov pri mačkah, najdemo pa jih tudi pri idiopatskem cistitisu.
Pri mačkah, starejših več kot 10 let in manj kot eno leto, so prisotni predvsem okužbeni struvitni kamni, nastali zaradi okužbe z ureaza poz. bakterijami. Mačke starejše od 10 let zbolevajo za kroničnimi boleznimi - kronična ledvična odpoved, sladkorna bolezen in hipertiroza, pri katerih je pogosto prisotno bakterijsko vnetje sečil in posledično nastanek struvitnih kamnov. Mlade mačke do leta dni starosti imajo okužbene struvitne kamne med drugim tudi zaradi prirojenih napak.
Struvitni kamni so radiopačni tako pri psih kot pri mačkah.
Okužbeni struvitni kamni so različne velikosti, od majhnih do zelo velikih in imajo v svoji sestavi večkrat tudi delež drugih vrst kamnov.
Sterilni kamni so praviloma manjši in enotne sestave, pogosto brez deleža drugih vrst kamnov.
Prisotnost struvitnih kristalov še NE pomeni struvitnih kamnov in tudi vnetja ne, kar potrjujejo raziskave, ki beležijo, da ima lahko 50 % psov struvitne kristale brez prisotnosti infekcije in kamnov.
Prav tako so lahko prisotni struvitni kamni in NI NUJNO, da vedno najdemo struvitne kristale v urinu.
STRUVITNE KAMNE TOPIMO
Topljenje struvitnih kamnov, tako okužbenih, kot sterilnih, je zelo učinkovito in zmanjša rizik anestezije, kirurgije ter ponavljajočih se vnetij in nastanka struvitnih kamnov zaradi nidusa na mestu kirurških šivov, kar beležimo v 9 % primerov.
TOPLJENJE STRUVITNIH KAMNOV
Cilj je, da ima urin:
- pH ˂6,5
- specifično težo ˂ 1,020 – dietna MOKRA (predvsem za sterilne struvite) HRANA
- da je mikrobiološko negativen
Topljenje okužbenih struvitnih kamnov traja povprečno 3 mesece, topljenje sterilnih struvitnih kamnov pa 2-5 tednov.
- ZA OKUŽBENE STRUVITNE KAMNE je ključna ANTIBIOTSKA terapija na podlagi ANTIBIOGRAMA – ker se žive bakterije ob topljenju kamna sproščajo v urin, je NUJNO dolgotrajno dajanje antibiotikov. Že po tednu dni zdravljenja vzamemo urin s cistocentezo in preverimo mikrobiološko kulturo bakterij v urinu. Po sedmih dneh mora biti urin mikrobiološko negativen in pH ˂7,0. Struviti so najbolj topni v urinu, ki ima pH ˂6,4. V kolikor so v urinu še prisotne bakterije, je potrebno prilagoditi antibiotsko terapijo mikrobiološkemu rezultatu – novemu antibiogramu.
- DIETNA HRANA za OKUŽBENE IN STERILNE STRUVITNE KAMNE - manj beljakovin (ne pri mački), magnezija in fosforja, ki kisli urin (pH ˂6,5) in niža specifično težo urina (sp. teža urina ˂1,020).
Pacientom, ki so na dieti in imajo negativen bakteriološki rezultat urina ter pH ˃6,5, dodamo sredstvo za zakisanje urina – METIONIN.
Kot učinkovita alternativna oblika topljenja sterilnih ali okužbenih struvitnih kamnov pri živalih, ki imajo že dieto zaradi pridružene bolezni je, da dodamo k hrani še METIONIN, ki ustrezno zakisa urin. Seveda zdravimo živali z okužbenimi struvitnimi kamni še z antibiotikom na podlagi antibiograma. V takih primerih svetujemo posvet z nutricionistom.
Uspešnost topljenja struvitnih kamnov spremljamo na 4 – 6 tednov, včasih tudi pogosteje, kar je odvisno od pacienta, njegove klinične slike, morebitnih pridruženih bolezni.. analiziramo urin in opravimo RTG in/ali UZ slikovno diagnostiko, s katero preverimo velikost, (lahko tudi radiopačnost – bolj se topijo, manj so radiopačni) in pozicijo kamnov. Ko z RTG in/ali UZ ne vidimo več struvitnih kamnov, nadaljujemo s terapijo topljenja še nadaljnjih 2 – 4 tedne in šele nato preidemo na preventivo.
Ugoden pH urina pri psih in mačkah za nastanek struvitnih kamnov:
Struvitne kamne ne topimo, ampak se poslužimo drugih, če se le da manj invazivnih metod odstranjevanja, v kolikor:
- so sredstva za topljenje struvitnih kamnov kontraindicirana za žival,
- je prisotna urinarna obstrukcija ali velik kamen, ki zajame skoraj cel mehur,
- je nekontrolirana zapletena bakterijska okužba, ki povzroča klinične znake in je ne moremo kontrolirati
Metode odstranjevanja struvitnih kamnov naj bodo čim manj invazivne, vsekakor pa izbiramo vrsto posega glede na klinično sliko in medicinsko opremo, ki nam je na voljo. Najpogosteje se uporabljajo:
- hidropropulzija – manjši kamni od 5 mm
- retrogradna urohidropropulzija
- laparoskopsko asistirana odstranitev sečnih kamnov
- odstranitev kamnov s pomočjo cisto – reno - ureteroskopom (laser, košarice..)
- drobljenje kamnov s pomočjo ultrazvočnih valov (»ESWL«), za kamne ≤1.5 cm v premeru
- endoskopska nefrolitotomija tudi za kamne >1–1.5 cm
- stent sečevodov, podkožni ureterski obvodi
- klasični operativni posegi
- idr.
PREVENTIVNA TERAPIJA:
A. STERILNI STRUVITNI KAMNI
- MOKRA DIETNA HRANA za VZDRŽEVANJE - z manj beljakovin (ne pri mački), magnezija in fosforja, ki kisli (pH <6.5) in redči (sp. teža <1,020) urin.
- V kolikor je pH urina, kljub dietni hrani še vedno ˃6,5, dodamo sredstvo za kisanje urina – METIONIN.
- Če je pacient že na dieti zaradi pridružene bolezni, dodamo še METIONIN, da ustrezno zakisli urin. V takih primerih svetujemo posvet z nutricionistom
- Urinogram in mikrobiološka kultura urina (cistocenteza) – urin analiziramo vsaj na tri mesece oz. pogostost pregleda urina prilagajamo glede na potencialni rizik pacienta, klinično indikacijo in klinično sliko.
B. OKUŽBENI STRUVITNI KAMNI
- Urinogram in mikrobiološka kultura urina (cistocenteza) – urin analiziramo po tem, ko se kamni stopijo, mesečno vsaj še tri mesece zapored in nato, v kolikor je urin negativen in brez posebnosti, na tri mesece. Pogostost pregleda urina sicer prilagajamo glede na potencialni rizik pacienta, klinično indikacijo in klinično sliko. Ker gre pri teh pacientih običajno za anatomske ali fiziološke motnje sečil, ki povzročajo ponavljajoče se okužbe, je ključno najti vzrok težav.
- MOKRA DIETNA HRANA ZA VZDRŽEVANJE – z manj beljakovin (ne pri mački), magnezija, fosforja, ki kisli urin – nima tolikšne vloge pri preventivi nastanka okužbenih struvitnih kamnov. Mokra dietna hrana nekoliko vpliva na daljše obdobje nastanka struvitnih kamnov, ne more pa preprečiti njihov nastanek, v kolikor gre za ponovno bakterijsko vnetje sečil.
V kolikor je pH urina ˃6,5, dodajamo METIONIN, da zakisa urin.
Če je pacient že na dieti zaradi pridružene bolezni, dodamo še METIONIN, da ustrezno zakisa urin. V takih primerih svetujemo posvet z nutricionistom.
Iščemo vzroke za nastanek zapletenih okužb sečil pri:
- živali, mlajše kot leto dni - prirojene napake: ektopični ureter, displazija ledvic in posledično ledvična odpoved.., urahus, divertikel..
- starejši psi: sladkorna bolezen, Cushingova bolezen, prostatitis, vnetje maternice, kronična ledvična odpoved,..
- starejših mačkah: hipertiroza, sladkorna bolezen, kronična ledvična bolezen,..
- živalih različnih starosti – imunsko kompromitirane živali: FIV in FeLV, imunosupresivna zdravila,..
- idr
PRIPOROČENA LITERATURA
- Foster JD, New Approaches to Lower Urinary Tract Stones - From Diet to Intervention, Pacific veterinary conference 2019
- https://vetmed.umn.edu/centers-programs/minnesota-urolith-center/urolith-analysis/treatment-recommendations
- Lulich, Jody P., et al. "ACVIM small animal consensus recommendations on the treatment and prevention of uroliths in dogs and cats." Journal of veterinary internal medicine 30.5 (2016): 1564-1574.
- Lavin, Lindsey E., Amanda R. Amore, and Stephanie L. Shaver. "Urethral obstruction and urolithiasis associated with patent urachus in a 12-week-old kitten." Journal of Feline Medicine and Surgery Open Reports 6.1 (2020): 2055116920909920.
Zapisala: dr. Metka Šimundić, dr. vet. med., spec. med. psov in mačk
Dodatne informacije in naročila na:
Melisa veterina d.o.o.
031 398 609 (Alenka Kropivšek, dr.vet.med.), [email protected]
070 613 969 (Dr. Metka Šimundić, dr.vet.med.), [email protected]
