Skrivnostni primer meseca: poliurija/polidipsija in kone spremembe pri psu
(06.04.2020) Kot skrivnostni primer meseca vam Laboklin predstavlja pasjega samca pasme hovawart s poliurijo/polidipsijo in konimi spremembami.
Maciej Guzera1,2 DVM PhD DipECVCP MRCVS, Dorota Pomorska-Handwerker2,3 DVM PhD, Cynthia de Vries1,4, DVM, MSc, DipECVP
1 Laboklin, Bad Kissingen, Deutschland; 2 Laboklin Polska, Warsaw, Polen; 3 Lubelska Poliklinika Weterynaryjna, Lublin, Polen; 4 Laboklin N.V., Hoensbroek, Niederlanden
PACIENT
Pes, 8 let, samec, Hovawart
ANAMNEZA
Pes je obiskal veterinarja zaradi 3 mesece trajajoče poliurije/polidipsije. Pred kratkim so se mu pričele pojavljati tudi kone spremembe po kavdalnem delu telesa, ki se niso odzvale na 7 dnevno antibiotično terapijo. Lastniki so prav tako povedali, da je pes apatičen in ima zmanjan apetit.
KLINIČNI PREGLED
Pri kliničnem pregledu je bila očitna bilateralna, za dlan velika alopecija na iliakalnem predelu hrbta. Dlako je bilo enostavno izpuliti, večina dlak je bila na podlagi izdelanega trihograma v telogeni fazi. Na epidermisu so bile multifokalne erozije in ulceracije, delno je bil tudi prekrit z eksudatom in krastami (slika 1: A in B).
Po odstranitvi dlake je postalo očitno, da so se omenjene kone spremembe razirile po celotni povrini hrbta pacienta.
Preostali klinični pregled ni pokazal drugih posebnosti.
Slika 1: Brezdlačne in krastave lezije po hrbtu psa (A) in po odstranjevanju krast (B).
DODATNE PREISKAVE
Hematologija in klinična biokemija
Krvni vzorci z EDTA in serum so bili v okvirju rutinske preiskave poslani v zunanji laboratorij. Kompletna krvna slika je bila brez posebnosti. Biokemijska preiskava je pokazala zmerno povianje ALP (961 IU/L, referenčne vrednosti (RV): 0-212 IU/L) in GGT (47 IU/L, RV: 0-10 IU/L) ter rahlo povianje ALT (227 IU/L, RV: 0-88 IU/L) in DGGR Lipaze (220 IU/L, RV: 25-125 IU/L).
Ledvični parametri in elektroliti so bili znotraj referenčnih mej.
Delovanje čitnice
Totalni T4 je bil rahlo znian (1.1 µg/dL, RV: 1.3-4.5 µg/dL), vrednost TSH pa je bila znotraj referenčnega območja (0.3 ng/mL, RI: <0.60 ng/mL).
Citologija
Na konih spremembah je bila opravljena tanko igelna biopsija (FNA) (Slika 2: A in B). Aspiriran material je na pogled bil bel in kaast. Na eksudativnih erozijah so bili odvzeti odtisni vzorci (Slika 3: A in B)
Slika 2: Citologija tanko igelnega biopsata kožne lezije psa pred (A) in po (B) uporabi imerzijskega olja (20 x povečava, hemacolor barvanje)
Citologija odtisnega vzorca eksudata na kožni leziji psa, 20 x povečava (A) in 50 x povečava (B), hemacolor barvanje Kakšna je vaša interpretacija klinično patoloških izvidov?
Katera je najverjetneja diagnoza in katere dodatne preiskave bi potrebovali, da bi jo potrdili?
INTERPRETACIJA REZULTATOV
Hematologija in klinična biokemija
Zmerno povianje ALP je lahko nakazuje na monost endokrinopatije oziroma v tem primeru hiperadrenokorticizma. Prav tako je na podlagi zmernega zvianja GGT in rahlo povianega ALT potrebno med diferencialne diagnoze uvrstiti hepatobiliarno obolenje (npr. steroidno inducirane hepatopatije). Drugih primarnih in sekundarnih povzročiteljev holestaze in hepatocelularnih pokodb na moremo popolnoma izključiti. O izpostavljenosti toksinom ni bilo poročano. Rahlo povianje lipaze je bila najverjetneje sekundarna posledica delovanja endogenih glukokortikoidov. Kljub dejstvu, da klinični simptomi niso kazali na akutni pankreatitis, ni mono popolnoma izključiti obolenja, ki bi pokodovalo pankreatične acinusne celice (npr. kronični panreatitis). Dodatni, manj verjetni vzroki za povianje lipaze bi bili intestinalno obolenje ali zmanjana ledvična funkcija.
Delovanje čitnice
Povianje vrednosti TSH, ki bi praviloma bilo diagnostično za zmanjano delovanje čitnice, ni bilo prisotno. Nizek tT4 in fizioloka vrednost TSH kaeta na verjetno prisotnost netiroidnega obolenja oziroma evtiroidnega sindroma (npr. v sklopu hiperadrenokorticizma). Ob tem pes ni prejemal nikakrnih zdravil, ki bi lahko niala vrednosti T4 (npr. eksogeni glukokortikoidi ali antikonvulzivi). Ker je TSH pri nekaterih psih s hipotiroidizmom znotraj mej normale, je za oceno statusa čitnice bolja izbira preverjanje prostega T4.
Citologija
Citoloki pregled tanko igelnega aspirata konih sprememb je pokazal na prisotnost temno sivega, granuliranega, kristalnega materiala različnih velikosti in nepravilnih oblik. Po dodatku imerzijskega olja je material spremenil barvo v rahlo ronato rumeno. Zmerno tevilo makrofagov in občasni nedegenerirani nevtrofilci so prav tako vidni na preparatih. Takna citoloka slika običajno nakazuje na odlaganje kalcija v koi. Prav tako je vidna zmerna meana vnetna reakcija. Potrditveno barvanje za dokazovanje prisotnosti kalcija ni bilo izvedeno (npr. von Kossa ali Alizarin red S).
Citoloki pregled vzorcev, odvzetih z odtisom eksudativnih konih sprememb je pokazal visoko tevilo nevtrofilcev (posamezni degenerirani), nekaj makrofagov in posamezne plazmatke in limfocite (večinoma majhni). Slika nakazuje prisotnost nevtrofilnega vnetja. Kljub temu, da ni bilo najdenih bakterij, je potrebno v obzir vzeti tudi infekcijo. Antibiotična terapija bi lahko zmanjala senzitivnost citoloke preiskave za dokazovanje prisotnosti bakterij.
Na podlagi rezultatov je osnovna diferencialna diagnoza za kone spremembe Calcinosos cutis s sekundarno inflamacijo in morebitno infekcijo. Akumulacija kalcija je najverjetneje sekundarna zaradi hiperadrenokorticizma. Metastatska kalcifikacija je bila izključena na podlagi normalnih vrednosti kalcija in fosfatov. Pes v preteklosti ni prejemal glukokortikoidne terapije ali injekcijskega kalcija. Kone spremembe so bile povrinsko zelo razirjenje in niso kazale povezave s predhodno travmo.
Za popolno karakterizacijo konih sprememb bi bil potreben histopatoloki pregled.
Zaključek
Klinična slika se najbolj sklada s hiperadrenokorticizmom, vendar so za potrditev potrebne dodatne preiskave. Manj verjetne diferencialne diagnoze vključujejo obolenje jeter, pankreasa ali prebavnega sistema. Tudi hipotiroidizem je manj verjeten, vendar ga ne moremo popolnoma izključiti.
DODATNE PREISKAVE
Delovanje občitnice
Izveden je bil ACTH stimulirajoči test. Bazalna vrednost kortizola pred ACTH je bila 113 ng/ml in vrednost po ACTH >500 ng/ml. Takna burna reakcija na ACTH (po stimulaciji > 217 ng/ml) potrjuje sum na hiperadrenokorticizem.
Supresijski test z nizkimi dozami deksametazona bi bila druga monost za diagnostiko hiperadrenokorticizma, ki je bolj senzitiven, vendar manj specifičen.
Delovanje čitnice
Izmerjen je bil prosti T4. Normalna vrednost 9,6 pmol/l (RV 7.7-47.6 pmol/l) je izključila monost hipotireoidizma in potrdila evtiroidni sindrom.
Diagnostično slikanje
Opravljen je bil ultrazvočni pregled abdomna, ki je pokazal zmerno povečanje obeh občitnic brez opazno ločene mase. Ob tem so bila jetra povečana in hiperehogena. Na tej osnovi je bil postavljen sum na hipofizno pogojen hiperadrenokorticizem (PHD).
Histologija
Dva vzorca biopsatov (punch biopsija) premera 0,6 cm sta bila fiksirana v 10% formalinu, po protokolu obdelana s parafinom in rutinsko barvana s hematoksiklin-eozinom za histopatoloko preiskavo. Dermis je karakterizilala multifokalna bazofilna morfologija kolagenskih vlaken z variabilno mineralizacijo, kar je potrjevalo diagnozi Calcinosis cutis (slika 4). Kolagenska vlakna so bila fragmentirana in obdana z majhnim do zmernim tevilom makrofagov in manjo količino limfocitov in plazmatk ter redkimi nevtrofilci. Sekundarne spremebe epidermisa so vključevale difuzno zmerno epidermalno akantozo, očitnejo ortokeratotično hiperkeratozo in fokalno epidermalno erozijo. Zviti dlačni folikli v telogeni fazi in zmerna infundibularna hiperkeratoza sta prav tako bili potrjeni. Kraste in pomembneja nevtrofilija pri histolokem pregledu nista bili potrjeni. Stanje lahko pojasnimo z morebitno izgubo krast med pripravo vzorcev ali odvzemom vzorcev za histologjo in citologijo z različnih področij.
Slika 4: odlakana koža psa: multifokalna mineralizacija in fragmentacija dermalnih kolagenih vlaken s sekundarnim vnetjem (Calcinosis cutis) (10 x povečava, HE)
Ostale preiskave
Meritev endogenega ACTH in dodatno slikanje hipofize (CT ali MRI) bi bili potrebni za potrditev diagnoze hipofizno povzročenega hiperadrenokorticizma (PDH). V posameznih primerih je ločevanje med PDH in adrenalno povzročenem hiperadrenokorticizmom (ADH) mogoče tudi z izvajanjem deksametazonsko supresijskega testa. Omenjene dodatne preiskave niso bile izvedene.
Analiza urina, urinske kulture, kultura konih sprememb, PLI in merjenje krvnega tlaka zaradi finančnih omejitev lastnikov niso bile izvedene.
DIAGNOZA: HIPERADRENOKORTICIZEM
Zdravljenje in nadaljnji potek bolezni
Psu je bila predpisana terapija s trilostanom. Kone spremembe so bile zdravljene z amoksicilinom/klavulansko kislino ter topikalnim gelom, ki vsebuje dimetil sulfoksid. Pes je priel na kontrolni pregled dva tedna po pričetku terapije. Njegovo splono počutje se je izboljalo, postal je bolj aktiven, eja se je zmanjala in kone spremembe so se pričele celiti. Ponovno je bil izveden ACTH stimulirajoči test, vrednost kortizola po ACTH je bila 142 ng/ml (prag je 14.5 ng/ml), zaradi česar pes ni bil v nevarnosti za razvoj iatrogenega hipoadrenokorticizma. Pregledani so bili tudi hematoloki in biokemijski parametri: ALP je padel, a ostal blago povian (691 IU/L, RV: 0 212 IU/L), vrednost ALT pa je bila poviana tik nad zgornjo mejo (115 IU/L, RV: 0 88 IU/L). Priporočena je bila ponovna kontrola ACTH stimulirajočega testa čez mesec dni.
Povzetek
Hiperadrenokorticizem (Cushingov sindrom) je pogosto obolenje srednje starih in starih psov. Bolezen je posledica dolgotrajni izpostavljenosti glukokortikoidov. Spontani hiperadrenokorticizem je posledica tumorjev hipofioze (PDH) ali nadledvične leze (ADH). Pri pacientu običajno zaznamo polidipsijo, poliurijo, polifagijo, povečan predel trebuha, hitro zadihanost, spremembe miičnine in raznolike kone spremembe (npr. alopecija, taka koa, pioderma, hiperpigmentacija, počasno celjenje koe in kono kalcinozo). Najpogosteje spremembe laboratorijske slike so povianje ALP, holesterola in trigliceridov. Drugi klinično patoloki zanki vključujejo hiperglikemijo, hiperfosfatemijo, stresni leukogram, trombocitozo, proteinurijo, infekcijo urinarnega trakta/bakteriurijo in nizko specifično teo urina. Diagnoza hiperadrenokorticizma na more biti postavljena izključno na podlagi enkratnega merjenja kortizola. Potrditev diagnoze zahteva ACTH stimulirajoči test ali deksametazon supresijski test. Monosti za terapijo vključujejo medicinsko terapijo s trilostanom, radioterapijo (obsevanje hipofize) in kirurko terapijo (adrenalektomija ali transsfenoidalna hipofizektomija). V primeru, ko razmiljamo o radioterapiji in kirurgiji je potrebno determinirati tudi tip hiperadrenokorticizma (PDH ali ADH).