Skrivnostni primer meseca: poliurija/polidipsija in kožne spremembe pri psu
(06.04.2020) Kot skrivnostni primer meseca vam Laboklin predstavlja pasjega samca pasme hovawart s poliurijo/polidipsijo in kožnimi spremembami.
Maciej Guzera1,2 DVM PhD DipECVCP MRCVS, Dorota Pomorska-Handwerker2,3 DVM PhD, Cynthia de Vries1,4, DVM, MSc, DipECVP
1 Laboklin, Bad Kissingen, Deutschland; 2 Laboklin Polska, Warsaw, Polen; 3 Lubelska Poliklinika Weterynaryjna, Lublin, Polen; 4 Laboklin N.V., Hoensbroek, Niederlanden
PACIENT
Pes, 8 let, samec, Hovawart
ANAMNEZA
Pes je obiskal veterinarja zaradi 3 mesece trajajoče poliurije/polidipsije. Pred kratkim so se mu pričele pojavljati tudi kožne spremembe po kavdalnem delu telesa, ki se niso odzvale na 7 dnevno antibiotično terapijo. Lastniki so prav tako povedali, da je pes apatičen in ima zmanjšan apetit.
KLINIČNI PREGLED
Pri kliničnem pregledu je bila očitna bilateralna, za dlan velika alopecija na iliakalnem predelu hrbta. Dlako je bilo enostavno izpuliti, večina dlak je bila na podlagi izdelanega trihograma v telogeni fazi. Na epidermisu so bile multifokalne erozije in ulceracije, delno je bil tudi prekrit z eksudatom in krastami (slika 1: A in B).
Po odstranitvi dlake je postalo očitno, da so se omenjene kožne spremembe razširile po celotni površini hrbta pacienta.
Preostali klinični pregled ni pokazal drugih posebnosti.
Slika 1: Brezdlačne in krastave lezije po hrbtu psa (A) in po odstranjevanju krast (B).
DODATNE PREISKAVE
Hematologija in klinična biokemija
Krvni vzorci z EDTA in serum so bili v okvirju rutinske preiskave poslani v zunanji laboratorij. Kompletna krvna slika je bila brez posebnosti. Biokemijska preiskava je pokazala zmerno povišanje ALP (961 IU/L, referenčne vrednosti (RV): 0-212 IU/L) in GGT (47 IU/L, RV: 0-10 IU/L) ter rahlo povišanje ALT (227 IU/L, RV: 0-88 IU/L) in DGGR Lipaze (220 IU/L, RV: 25-125 IU/L).
Ledvični parametri in elektroliti so bili znotraj referenčnih mej.
Delovanje ščitnice
Totalni T4 je bil rahlo znižan (1.1 µg/dL, RV: 1.3-4.5 µg/dL), vrednost TSH pa je bila znotraj referenčnega območja (0.3 ng/mL, RI: <0.60 ng/mL).
Citologija
Na kožnih spremembah je bila opravljena tanko igelna biopsija (FNA) (Slika 2: A in B). Aspiriran material je na pogled bil bel in kašast. Na eksudativnih erozijah so bili odvzeti odtisni vzorci (Slika 3: A in B)
Slika 2: Citologija tanko igelnega biopsata kožne lezije psa pred (A) in po (B) uporabi imerzijskega olja (20 x povečava, hemacolor barvanje)
Citologija odtisnega vzorca eksudata na kožni leziji psa, 20 x povečava (A) in 50 x povečava (B), hemacolor barvanje Kakšna je vaša interpretacija klinično patoloških izvidov?
Katera je najverjetnejša diagnoza in katere dodatne preiskave bi potrebovali, da bi jo potrdili?
INTERPRETACIJA REZULTATOV
Hematologija in klinična biokemija
Zmerno povišanje ALP je lahko nakazuje na možnost endokrinopatije oziroma v tem primeru hiperadrenokorticizma. Prav tako je na podlagi zmernega zvišanja GGT in rahlo povišanega ALT potrebno med diferencialne diagnoze uvrstiti hepatobiliarno obolenje (npr. steroidno inducirane hepatopatije). Drugih primarnih in sekundarnih povzročiteljev holestaze in hepatocelularnih poškodb na moremo popolnoma izključiti. O izpostavljenosti toksinom ni bilo poročano. Rahlo povišanje lipaze je bila najverjetneje sekundarna posledica delovanja endogenih glukokortikoidov. Kljub dejstvu, da klinični simptomi niso kazali na akutni pankreatitis, ni možno popolnoma izključiti obolenja, ki bi poškodovalo pankreatične acinusne celice (npr. kronični panreatitis). Dodatni, manj verjetni vzroki za povišanje lipaze bi bili intestinalno obolenje ali zmanjšana ledvična funkcija.
Delovanje ščitnice
Povišanje vrednosti TSH, ki bi praviloma bilo diagnostično za zmanjšano delovanje ščitnice, ni bilo prisotno. Nizek tT4 in fiziološka vrednost TSH kažeta na verjetno prisotnost netiroidnega obolenja oziroma evtiroidnega sindroma (npr. v sklopu hiperadrenokorticizma). Ob tem pes ni prejemal nikakršnih zdravil, ki bi lahko nižala vrednosti T4 (npr. eksogeni glukokortikoidi ali antikonvulzivi). Ker je TSH pri nekaterih psih s hipotiroidizmom znotraj mej normale, je za oceno statusa ščitnice boljša izbira preverjanje prostega T4.
Citologija
Citološki pregled tanko igelnega aspirata kožnih sprememb je pokazal na prisotnost temno sivega, granuliranega, kristalnega materiala različnih velikosti in nepravilnih oblik. Po dodatku imerzijskega olja je material spremenil barvo v rahlo rožnato rumeno. Zmerno število makrofagov in občasni nedegenerirani nevtrofilci so prav tako vidni na preparatih. Takšna citološka slika običajno nakazuje na odlaganje kalcija v koži. Prav tako je vidna zmerna mešana vnetna reakcija. Potrditveno barvanje za dokazovanje prisotnosti kalcija ni bilo izvedeno (npr. von Kossa ali Alizarin red S).
Citološki pregled vzorcev, odvzetih z odtisom eksudativnih kožnih sprememb je pokazal visoko število nevtrofilcev (posamezni degenerirani), nekaj makrofagov in posamezne plazmatke in limfocite (večinoma majhni). Slika nakazuje prisotnost nevtrofilnega vnetja. Kljub temu, da ni bilo najdenih bakterij, je potrebno v obzir vzeti tudi infekcijo. Antibiotična terapija bi lahko zmanjšala senzitivnost citološke preiskave za dokazovanje prisotnosti bakterij.
Na podlagi rezultatov je osnovna diferencialna diagnoza za kožne spremembe Calcinosos cutis s sekundarno inflamacijo in morebitno infekcijo. Akumulacija kalcija je najverjetneje sekundarna zaradi hiperadrenokorticizma. Metastatska kalcifikacija je bila izključena na podlagi normalnih vrednosti kalcija in fosfatov. Pes v preteklosti ni prejemal glukokortikoidne terapije ali injekcijskega kalcija. Kožne spremembe so bile površinsko zelo razširjenje in niso kazale povezave s predhodno travmo.
Za popolno karakterizacijo kožnih sprememb bi bil potreben histopatološki pregled.
Zaključek
Klinična slika se najbolj sklada s hiperadrenokorticizmom, vendar so za potrditev potrebne dodatne preiskave. Manj verjetne diferencialne diagnoze vključujejo obolenje jeter, pankreasa ali prebavnega sistema. Tudi hipotiroidizem je manj verjeten, vendar ga ne moremo popolnoma izključiti.
DODATNE PREISKAVE
Delovanje obščitnice
Izveden je bil ACTH stimulirajoči test. Bazalna vrednost kortizola pred ACTH je bila 113 ng/ml in vrednost po ACTH >500 ng/ml. Takšna burna reakcija na ACTH (po stimulaciji > 217 ng/ml) potrjuje sum na hiperadrenokorticizem.
Supresijski test z nizkimi dozami deksametazona bi bila druga možnost za diagnostiko hiperadrenokorticizma, ki je bolj senzitiven, vendar manj specifičen.
Delovanje ščitnice
Izmerjen je bil prosti T4. Normalna vrednost 9,6 pmol/l (RV 7.7-47.6 pmol/l) je izključila možnost hipotireoidizma in potrdila evtiroidni sindrom.
Diagnostično slikanje
Opravljen je bil ultrazvočni pregled abdomna, ki je pokazal zmerno povečanje obeh obščitnic brez opazno ločene mase. Ob tem so bila jetra povečana in hiperehogena. Na tej osnovi je bil postavljen sum na hipofizno pogojen hiperadrenokorticizem (PHD).
Histologija
Dva vzorca biopsatov (punch biopsija) premera 0,6 cm sta bila fiksirana v 10% formalinu, po protokolu obdelana s parafinom in rutinsko barvana s hematoksiklin-eozinom za histopatološko preiskavo. Dermis je karakterizilala multifokalna bazofilna morfologija kolagenskih vlaken z variabilno mineralizacijo, kar je potrjevalo diagnozi Calcinosis cutis (slika 4). Kolagenska vlakna so bila fragmentirana in obdana z majhnim do zmernim številom makrofagov in manjšo količino limfocitov in plazmatk ter redkimi nevtrofilci. Sekundarne spremebe epidermisa so vključevale difuzno zmerno epidermalno akantozo, očitnejšo ortokeratotično hiperkeratozo in fokalno epidermalno erozijo. Zviti dlačni folikli v telogeni fazi in zmerna infundibularna hiperkeratoza sta prav tako bili potrjeni. Kraste in pomembnejša nevtrofilija pri histološkem pregledu nista bili potrjeni. Stanje lahko pojasnimo z morebitno izgubo krast med pripravo vzorcev ali odvzemom vzorcev za histologjo in citologijo z različnih področij.
Slika 4: odlakana koža psa: multifokalna mineralizacija in fragmentacija dermalnih kolagenih vlaken s sekundarnim vnetjem (Calcinosis cutis) (10 x povečava, HE)
Ostale preiskave
Meritev endogenega ACTH in dodatno slikanje hipofize (CT ali MRI) bi bili potrebni za potrditev diagnoze hipofizno povzročenega hiperadrenokorticizma (PDH). V posameznih primerih je ločevanje med PDH in adrenalno povzročenem hiperadrenokorticizmom (ADH) mogoče tudi z izvajanjem deksametazonsko supresijskega testa. Omenjene dodatne preiskave niso bile izvedene.
Analiza urina, urinske kulture, kultura kožnih sprememb, PLI in merjenje krvnega tlaka zaradi finančnih omejitev lastnikov niso bile izvedene.
DIAGNOZA: HIPERADRENOKORTICIZEM
Zdravljenje in nadaljnji potek bolezni
Psu je bila predpisana terapija s trilostanom. Kožne spremembe so bile zdravljene z amoksicilinom/klavulansko kislino ter topikalnim gelom, ki vsebuje dimetil sulfoksid. Pes je prišel na kontrolni pregled dva tedna po pričetku terapije. Njegovo splošno počutje se je izboljšalo, postal je bolj aktiven, žeja se je zmanjšala in kožne spremembe so se pričele celiti. Ponovno je bil izveden ACTH stimulirajoči test, vrednost kortizola po ACTH je bila 142 ng/ml (prag je 14.5 ng/ml), zaradi česar pes ni bil v nevarnosti za razvoj iatrogenega hipoadrenokorticizma. Pregledani so bili tudi hematološki in biokemijski parametri: ALP je padel, a ostal blago povišan (691 IU/L, RV: 0 – 212 IU/L), vrednost ALT pa je bila povišana tik nad zgornjo mejo (115 IU/L, RV: 0 – 88 IU/L). Priporočena je bila ponovna kontrola ACTH stimulirajočega testa čez mesec dni.
Povzetek
Hiperadrenokorticizem (Cushingov sindrom) je pogosto obolenje srednje starih in starih psov. Bolezen je posledica dolgotrajni izpostavljenosti glukokortikoidov. Spontani hiperadrenokorticizem je posledica tumorjev hipofioze (PDH) ali nadledvične žleze (ADH). Pri pacientu običajno zaznamo polidipsijo, poliurijo, polifagijo, povečan predel trebuha, hitro zadihanost, spremembe mišičnine in raznolike kožne spremembe (npr. alopecija, taka koža, pioderma, hiperpigmentacija, počasno celjenje kože in kožno kalcinozo). Najpogostejše spremembe laboratorijske slike so povišanje ALP, holesterola in trigliceridov. Drugi klinično patološki zanki vključujejo hiperglikemijo, hiperfosfatemijo, stresni leukogram, trombocitozo, proteinurijo, infekcijo urinarnega trakta/bakteriurijo in nizko specifično težo urina. Diagnoza hiperadrenokorticizma na more biti postavljena izključno na podlagi enkratnega merjenja kortizola. Potrditev diagnoze zahteva ACTH stimulirajoči test ali deksametazon supresijski test. Možnosti za terapijo vključujejo medicinsko terapijo s trilostanom, radioterapijo (obsevanje hipofize) in kirurško terapijo (adrenalektomija ali transsfenoidalna hipofizektomija). V primeru, ko razmišljamo o radioterapiji in kirurgiji je potrebno determinirati tudi tip hiperadrenokorticizma (PDH ali ADH).
