Skrivnostni primer meseca: koni vozliči in eritematozne lezije pri psu
(17.12.2020) C novem kliničnem primeru vam Laboklin predstavlja 6 letnega kastriranega samca pasme argentinska doga s konimi vozliči po boku.
Agnieszka Cekiera3, DVM PhD
Cynthia de Vries4, DVM DipECVP
1 Laboklin, Bad Kissingen, Germany, 2 Laboklin Polska, Warsaw, Poland, 3 Wrocław University of Environmental and Life Sciences, Wrocław, Poland, 4 Laboklin, Hoensbroek, the Netherlands
ZNAKI IN ANAMNEZA
e mesec dni se 6 letni kastriran samec pasme argentinska doga bori s konimi vozliči po boku. Lastnik je dobil vtis, da vozliči psa ne motijo. Pacient ima sicer pestro zgodovino obolenj: imunsko pogojena trombocitopenija, hipotireoidozo, dermatofitozo (infekcija s Trichophyton sp.) in ponavljajoče infekcije sečil.
Temu se pridruujejo epizode pireksije in anemije. Predhodna terapija je vkljujčevala amoksicilin s kalvulansko kislino, itrakonazol, enilkonazol topikalno, prednizolon, azatioprin, gastroprotektive, levotiroksin, miltivitaminske in mineralne preparate, mačobne kisline in elezo ter terapevtske ampone. Poskus za prenehanje imunosupresivne terapije je bil prekinjen zaradi ponovnega pojava trombocitopenije.
Pes ni odhajal v tujino.
KLINIČNI PREGLED
Pri kliničnem pregledu so bile opazne eritematozne lezije po bokih ob hrbtenici. Mnoge od teh so bile prekrite s posuenim eksudatom. V globljih predelih koe je bila potrjena prisotnost mnogih vozličkov, katerih velikost je variirala, v povprečju pa niso bili večji od 1 cm.
Dodatno so bile po telesu ugotovljene regije z alopecijo (Slika 1A-B). Drugih posebnosti na kliničnem pregledu ni bilo.
Slika 1A in 1B: prhljajaste, eritemazozne lezije po boku
DODATNE PREISKAVE
hematologija
Na krvni sliki je bila zaznana blaga do zmerna anemija (hematokrit 0,30 L/L, reference: 0,37-0,61 L/L). Skupno tevilo retikulocitov je znaalo 26 x109/L (reference: 10-110 x109/L). MCV in MCHC sta bili v mejah normale. Dodatno je krvna slika pokazala na blago limfopenijo (0,93x 109/L, reference: 1,05-5,1 x109/L).
klinična biokemija
Opaali smo zmerno povianje AP (654 U/L, reference: 23-212 U/L) in ALT (277 U/L, reference: 10-125 U/L). Vrednost AST je bila na zgornji meji (51 U/L, reference: 0-50 U/L). CK in lipaza sta bili znotraj reference. Izvedena je bila kontrola terapije hipotireoidizma, ki je pokazala zniane vrednosti T4 (0,5 µg/dL, reference: 1-4 µg/dL).
Pregled urina
Testni trakovi za pregled urina in urinski sediment nista kazala posebnosti.
Parazitologija
Na konem ostruku in trihogramu ni bilo potrjene prisotnosti parazitov.
Citologija
Odvzeti so bili odtisni preparati povrinskih konih lezij (Slika 2A-B). Vzorci vozličev so bili odvzeti s tanko igelno biopsijo (Slika 3A-D).
(Abb. 2) Slika 2: Citologija konega odtisa lezije pri psu, 50x povečava (A) in 100x povečava (B), Hemacolor
(Abb. 3) Slika 3: Tako igelna biopsija konih vozličev pri psu, nebarvan preparat (A), 10x povečava (B), 50x povečava (C+D), Hemacolor
Kakna je vaa interpretacija laboratorijskih rezultatov?
Katere dodatne teste bi naročili?
Kakna je vaa diagnoza?
Hematologija
Blaga anemija je bila na podlagi tevila retikulocitov klasificirana kot neregenerativna ter na podlagi eritrocitnih indeksov opisana kot normocitarna in normokromna. Za potrditev se priporoča mikroskopski pregled krvnega razmaza. Taka vrsta anemije se pogosto navezuje na kronična obolenja, vnetja in infekcije.
Prav tako je pri tem pacientu lahko k anemiji pripomogla hipotireoidoza. Na podlagi anamneze in blagega poteka anemije je prisotnost hematoloke bolezni manj verjetna. Nikjer ni bilo opaziti znakov krvavitve. Blaga limfopenija je najverjetneje odgovor telesa na stres in delovanje glukokortikoidov.
Klinična biokemija
Srednje povianje AP je posledica aplikacij glukokortikoidov (povianje steroidno induciranega izoencima AP). Blaga zvianja ALT in AST kaeta na pokodbo jetrnih celic. Najverjetneja razlaga je z zdravili povzročena hepatopatija. Primarna ali sekundarna hepatobiliarna obolenja so prav tako mone razlage, ki jih brez dodatnih diagnostičnih testov ne moremo izločiti. Pokodba miičnine je pri normalnih vrednostih CK manj verjetna.
Koncentracija T4 bi morala pri psih, ki so terapirani za hipotireoidozo, biti merjena 4-6 ur po aplikaciji levotiroksina. Vrednost T4 se mora nahajati v zgornjih referenčnih mejah ali biti nekoliko poviana.
Če je koncentracija nija bi bilo potrebno razmisliti o prilagoditvi doze. Pri naem pacientu bi lahko bila vrednost T4 zavrta zaradi eksogenih glukokortikoidov. Ne obstajajo namreč natančno določene smernice terapevtskih območij za pse, ki so zdravljeni s pripravki za terapijo čitnice. Zaradi tega bi se morale odločitve glede doziranja v prvi liniji sprejemati na podlagi odziva na terapijo.
Citologija
Pri citolokem pregledu odtisnega preparata je bilo potrjeno zviano tevilo nevtrofilcev (veliko je degeneriranih) ter manje tevilo limfocitov in makrofagov. Občasno se bile vidne svetlo modre intracelularne strukture podobne kokom. Ozadje je bilo ronato, zrnasto in je vsebovalo nuklearne ostanke.
Takni rezultati kaejo na izrazito nevtrofilno bakterijsko vnetje. Opaeni koki so se obarvali manj intenzivno, kot običajno, kar bila lahko bila posledica njihove degeneracije zaradi uporabe antibiotikov. Povrinska infekcija z vnetjem je verjetno bila sekundarna predhodnemu bolezenskemu procesu.
Material, ki je bil pridobljen s tanko igelno biopsijo je bil na makroskopskem pregledu masten. Citoloka ocena je pokazala na zmerno tevilo vakuoliziranih makrofagov (z občasnimi dvo ali več jedrnimi celicami) in nekoliko nedegeneriranimi nevtrofilci. Ozadje je bilo močno vakuolizirano, z blago hemodilucijo.
Ugotovitve kaejo na zmerno meano vnetje in so najverjetneje odraz piogranulomatoznega vnetja subkutanega mačobnega tkiva, panikulitisa. Čeprav ni bilo opaznih bakterij ni mogoče popolnoma izključiti infekcije.
Dodatne preiskave
Histologija
Priporočen je bil histopatoloki pregled za potrditev citoloke diagnoze ter za izključitev neoplazije ali infekcije. Eden izmed vozličev je bil izrezan in poslan na pregled.
Zmerno omejen, nekapsuliran, mnogocelični vozlič se je vrival v subkutano mačobno tkivo (slika 4). Sestavljen je bil iz multifokalnega območja nekrotičnih adipocitov, obdanega z multifokalnim do zlitim, zmerno do zelo izrazitim meanim vnetnim infiltratom, ki je bil sestavljen iz velikega tevila makrofagov in zmernega tevila deloma nedegeneriranih nevtrofilcev, limfocitov in plazmatk. Makrociti so imeli delno vakuolizirano citoplazmo. Majhne skupine intaktnih in dobro diferenciranih adipocitov so so se multifokalno meale med vnetne infiltrate. Opazna je bila blaga multifokalna proliferacija vaskularnega in dobro diferenciranega granulacijskega tkiva. V preiskovanih vzorcih ni bilo mogoče dokazati povzročiteljev infekcije, tujkov ali malignih celic. Histopatoloki izvidi so tako nakazovali na nodularni panikulitis.
Slika 4: histologija panukulitisa pri psu (20x povečava, HE)
Druge preiskave
Za preverjanje monosti patologije jeter in olčnika bi se priporočal ultrazvočni pregled abdomna, vendar v tem primeru ni bil izveden.
Zaradi dejstva, da je pacient imel bolezni, pri katerih obstaja sum na imunsko pogojeno etiologijo (panikulitis, imunsko pogojena trombocitopenija), se je opravil test na sistemske avtoimune bolezni / sistemski lupus eritematozus s preiskavo na antinuklearna protitelesa (ANA) in revmatoidne faktorje (RF)
Bakterijska kultura z antibiogramom konih lezij in vozličev bi bila koristna za pravilno izbiro terapije.
Seroloki in mikrobioloki testi se zaradi nevarnosti za lano negativne rezultate niso izvedli, pacient je namreč dolgotrajno bil zdravljen s sistemskimi glukokortikoidi in antibiotiki.
Za boljo oceno jetrne funkcije bi bilo nujno izvesti test stimulacije olčnih kislin, vendar v naem primeru ni bil opravljen.
Diagnoza
Klinični in laboratorijski rezultati so kazali na sterilni nodularni panikulitis. Prav tako pa so bili prisotni znaki povrinske bakterijske kone infekcije (najverjetneje sekundarne). Hepatobiliarno obolenje brez dodatnih testov ne more biti izključeno.
Terapija in potek bolezni
Panikulitis se je razvil ob terapiji s prednizolonom, posledično se je glukokortikoidna terapija nadaljevala z metilprednizolonom. Vsa ostala zdravila so se aplicirala e naprej po prvotnem planu. Pri kontrolnem pregledu po 10 dneh je e bilo opazno izboljanje. Kone lezije so se pričele celiti in manjati. Kljub zaznanemu povianju hematokrita je pacient ostajal anemičen.
Mesec dni po prvem obisku je bilo splono stanje pacienta dobro, vendar se je poslabalo stanje koe. Pes je trpel za srbečico, pojavile so se nove eksudativne lezije. Opazne so bile tudi kone kalcifikacije različnih velikosti, ki so bile potrjene s citoloko preiskavo. Nahajale so se po celotni koni povrini, kljub temu pa so bile koncentrirane predvsem po hrbtu in bokih (Slika 5A-D). Koa je bila tanka in suha, trebuh pa nekoliko napihnjen. Biliarni in hepatocelularni encimi so se nekoliko zviali. Na podlagi rezultatov se je postavil sum na iatrogeni hiperadrenokorticizem.
Izveden je bil ultrazvočni pregled abdomna, ki je pokazal zmanjano velikost obeh nadledvičnih lez, kar odgovarja kronični izpostavljenosti eksogenim glukokortikoidom. Dodatno so bili opaeni tudi znaki urolitiaze, holelitiaze, zmerne intrahepatične holestaze in hepatomegalije s parenhimalno degeneracijo (sum na steroidno hepatopatijo). Glede na izsledke je sočasno z aplikacijo glukokortikoidov povianju AP, ALT in AST botrovalo najverjetneje tudi hepatobiliarno obolenje.
Diagnozo iatrogenega hiperadrenokorticizma bi lahko potrdili z ACTH stimulacijskim testom, vendar se iz finančnih razlogov zanjo lastniki niso odločili.
Za izboljanje hiperadrenokorticizma, začito jeter in normalizacijo čitničnih hormonov se je izdelal plan za postopno zamenjavo glukokortikoidne terapije s ciklosporinom. Prav tako je bil priporočen prehranski dodatek za začito jeter.
Prognoza je bila slaba, saj se je terapiranje sočasno ponavljajočih bolezni med seboj izključevalo.
Slika 5A-D: Kalcifikacije in eksudativne lezije na koi hrbta in bokov psa
Diskusija
Pri panikulitisu gre za vnetje podkonega mačobnega tkiva. Ta se lahko pojavlja generalizirano ali lokalno z premičnimi do nepremičnimi dobro omejenimi vozliči, ki se najpogosteje nahajajo na trupu, vratu ali po okončinah. Takne lezije lahko ulcerirajo in izločajo masten ali eksudativen izcedek. Sistemski klinični znaki so običajno povezani z generaliziranim obolenjem, ki lahko vključuje poviano telesno temperaturo, anoreksijo in letargijo.
K etiolokim dejavnikom lahko uvrčamo travmo, tujke, reakcijo na mestu vboda, infekcijo (bakterijska ali glivična), imunske odzive, bolezni pankreasa, stranske učinke zdravil, vaskulopatijo in pomanjkanje vitamina E. V kliničnem okolju je identifikacija vzroka lahko zelo zahtevna.
Sterilni vozličasti panikulitis pri psih je bolezen, ki je lahko idiopatska ali sekundarna prvotni sistemski bolezni. Med predisponirane pasme tejemo jazbečarje in pudlje. Diagnoza običajno izhaja iz anamneze (pasma, nizka starost), razporejenosti lezij, citolokih izvidov, negativnih bakterijskih in glivičnih kultur ter histopatolokih izvidov, vključno z negativno Schiffovo reakcijo s perjodno kislino (PAS) pri glivah. Posebej pomemben je patohistoloki pregled pri fibrotičnih lezijah, pri katerih predhodna citologija pokae atipične mezenhimske celice, ki lahko vodijo do napačne interpretacije izvidov.
Standardna terapija sterilnega panikulitisa vključuje antibiotike in imunosupresive (kortikosteroide, ciklosporin).
Iatrogeni hiperadrenokoticizem je posledica terapije z eksogenimi glukokortikoidi v protivnetnih ali imunosupresivnih odmerkih. Klinični simptomi in laboratorijski rezultati so enaki spontani obliki bolezni. Pri psih, ki kaejo znake hiperadrenokorticizma se priporoča postopno zaključevanje steroidne terapije.