Skrivnostni primer meseca: kožni vozliči in eritematozne lezije pri psu

(17.12.2020) C novem kliničnem primeru vam Laboklin predstavlja 6 letnega kastriranega samca pasme argentinska doga s kožnimi vozliči po boku.

Maciej Guzera1,2, DVM PhD DipECVCP MRCVS
Agnieszka Cekiera3, DVM PhD
Cynthia de Vries4, DVM DipECVP

1 Laboklin, Bad Kissingen, Germany, 2 Laboklin Polska, Warsaw, Poland, 3 Wrocław University of Environmental and Life Sciences, Wrocław, Poland, 4 Laboklin, Hoensbroek, the Netherlands

ZNAKI IN ANAMNEZA

Že mesec dni se 6 letni kastriran samec pasme argentinska doga bori s kožnimi vozliči po boku. Lastnik je dobil vtis, da vozliči psa ne motijo. Pacient ima sicer pestro zgodovino obolenj: imunsko pogojena trombocitopenija, hipotireoidozo, dermatofitozo (infekcija s Trichophyton sp.) in ponavljajoče infekcije sečil.

Temu se pridružujejo epizode pireksije in anemije. Predhodna terapija je vkljujčevala amoksicilin s kalvulansko kislino, itrakonazol, enilkonazol topikalno, prednizolon, azatioprin, gastroprotektive, levotiroksin, miltivitaminske in mineralne preparate, maščobne kisline in železo ter terapevtske šampone. Poskus za prenehanje imunosupresivne terapije je bil prekinjen zaradi ponovnega pojava trombocitopenije.

Pes ni odhajal v tujino.

KLINIČNI PREGLED

Pri kliničnem pregledu so bile opazne eritematozne lezije po bokih ob hrbtenici. Mnoge od teh so bile prekrite s posušenim eksudatom. V globljih predelih kože je bila potrjena prisotnost mnogih vozličkov, katerih velikost je variirala, v povprečju pa niso bili večji od 1 cm.

Dodatno so bile po telesu ugotovljene regije z alopecijo (Slika 1A-B). Drugih posebnosti na kliničnem pregledu ni bilo.


1A
 
1B

Slika 1A in 1B: prhljajaste, eritemazozne lezije po boku

DODATNE PREISKAVE

hematologija

Na krvni sliki je bila zaznana blaga do zmerna anemija (hematokrit 0,30 L/L, reference: 0,37-0,61 L/L). Skupno število retikulocitov je znašalo 26 x109/L (reference: 10-110 x109/L). MCV in MCHC sta bili v mejah normale. Dodatno je krvna slika pokazala na blago limfopenijo (0,93x 109/L, reference: 1,05-5,1 x109/L).

klinična biokemija

Opažali smo zmerno povišanje AP (654 U/L, reference: 23-212 U/L) in ALT (277 U/L, reference: 10-125 U/L). Vrednost AST je bila na zgornji meji (51 U/L, reference: 0-50 U/L). CK in lipaza sta bili znotraj reference. Izvedena je bila kontrola terapije hipotireoidizma, ki je pokazala znižane vrednosti T4 (0,5 µg/dL, reference: 1-4 µg/dL).

Pregled urina

Testni trakovi za pregled urina in urinski sediment nista kazala posebnosti.

Parazitologija

Na kožnem ostružku in trihogramu ni bilo potrjene prisotnosti parazitov.

Citologija

Odvzeti so bili odtisni preparati površinskih kožnih lezij (Slika 2A-B). Vzorci vozličev so bili odvzeti s tanko igelno biopsijo (Slika 3A-D).


2A
2B ; Vir slike: LABOKLIN
2B

(Abb. 2) Slika 2: Citologija kožnega odtisa lezije pri psu, 50x povečava (A) in 100x povečava (B), Hemacolor


3A

3B

3C
3D; Vir slike: LABOKLIN
3D

(Abb. 3) Slika 3: Tako igelna biopsija kožnih vozličev pri psu, nebarvan preparat (A), 10x povečava (B), 50x povečava (C+D), Hemacolor

Kakšna je vaša interpretacija laboratorijskih rezultatov?
Katere dodatne teste bi naročili?
Kakšna je vaša diagnoza?



Hematologija

Blaga anemija je bila na podlagi števila retikulocitov klasificirana kot neregenerativna ter na podlagi eritrocitnih indeksov opisana kot normocitarna in normokromna. Za potrditev se priporoča mikroskopski pregled krvnega razmaza. Taka vrsta anemije se pogosto navezuje na kronična obolenja, vnetja in infekcije.

Prav tako je pri tem pacientu lahko k anemiji pripomogla hipotireoidoza. Na podlagi anamneze in blagega poteka anemije je prisotnost hematološke bolezni manj verjetna. Nikjer ni bilo opaziti znakov krvavitve. Blaga limfopenija je najverjetneje odgovor telesa na stres in delovanje glukokortikoidov.

Klinična biokemija

Srednje povišanje AP je posledica aplikacij glukokortikoidov (povišanje steroidno induciranega izoencima AP). Blaga zvišanja ALT in AST kažeta na poškodbo jetrnih celic. Najverjetnejša razlaga je z zdravili povzročena hepatopatija. Primarna ali sekundarna hepatobiliarna obolenja so prav tako možne razlage, ki jih brez dodatnih diagnostičnih testov ne moremo izločiti. Poškodba mišičnine je pri normalnih vrednostih CK manj verjetna.

Koncentracija T4 bi morala pri psih, ki so terapirani za hipotireoidozo, biti merjena 4-6 ur po aplikaciji levotiroksina. Vrednost T4 se mora nahajati v zgornjih referenčnih mejah ali biti nekoliko povišana.

Če je koncentracija nižja bi bilo potrebno razmisliti o prilagoditvi doze. Pri našem pacientu bi lahko bila vrednost T4 zavrta zaradi eksogenih glukokortikoidov. Ne obstajajo namreč natančno določene smernice terapevtskih območij za pse, ki so zdravljeni s pripravki za terapijo ščitnice. Zaradi tega bi se morale odločitve glede doziranja v prvi liniji sprejemati na podlagi odziva na terapijo.

Citologija

Pri citološkem pregledu odtisnega preparata je bilo potrjeno zvišano število nevtrofilcev (veliko je degeneriranih) ter manjše število limfocitov in makrofagov. Občasno se bile vidne svetlo modre intracelularne strukture podobne kokom. Ozadje je bilo rožnato, zrnasto in je vsebovalo nuklearne ostanke.

Takšni rezultati kažejo na izrazito nevtrofilno bakterijsko vnetje. Opaženi koki so se obarvali manj intenzivno, kot običajno, kar bila lahko bila posledica njihove degeneracije zaradi uporabe antibiotikov. Površinska infekcija z vnetjem je verjetno bila sekundarna predhodnemu bolezenskemu procesu.

Material, ki je bil pridobljen s tanko igelno biopsijo je bil na makroskopskem pregledu masten. Citološka ocena je pokazala na zmerno število vakuoliziranih makrofagov (z občasnimi dvo ali več jedrnimi celicami) in nekoliko nedegeneriranimi nevtrofilci. Ozadje je bilo močno vakuolizirano, z blago hemodilucijo.

Ugotovitve kažejo na zmerno mešano vnetje in so najverjetneje odraz piogranulomatoznega vnetja subkutanega maščobnega tkiva, panikulitisa. Čeprav ni bilo opaznih bakterij ni mogoče popolnoma izključiti infekcije.

Dodatne preiskave

Histologija

Priporočen je bil histopatološki pregled za potrditev citološke diagnoze ter za izključitev neoplazije ali infekcije. Eden izmed vozličev je bil izrezan in poslan na pregled.

Zmerno omejen, nekapsuliran, mnogocelični vozlič se je vrival v subkutano maščobno tkivo (slika 4). Sestavljen je bil iz multifokalnega območja nekrotičnih adipocitov, obdanega z multifokalnim do zlitim, zmerno do zelo izrazitim mešanim vnetnim infiltratom, ki je bil sestavljen iz velikega števila makrofagov in zmernega števila deloma nedegeneriranih nevtrofilcev, limfocitov in plazmatk. Makrociti so imeli delno vakuolizirano citoplazmo. Majhne skupine intaktnih in dobro diferenciranih adipocitov so so se multifokalno mešale med vnetne infiltrate. Opazna je bila blaga multifokalna proliferacija vaskularnega in dobro diferenciranega granulacijskega tkiva. V preiskovanih vzorcih ni bilo mogoče dokazati povzročiteljev infekcije, tujkov ali malignih celic. Histopatološki izvidi so tako nakazovali na nodularni panikulitis.


Slika 4: histologija panukulitisa pri psu (20x povečava, HE)

Druge preiskave

Za preverjanje možnosti patologije jeter in žolčnika bi se priporočal ultrazvočni pregled abdomna, vendar v tem primeru ni bil izveden.

Zaradi dejstva, da je pacient imel bolezni, pri katerih obstaja sum na imunsko pogojeno etiologijo (panikulitis, imunsko pogojena trombocitopenija), se je opravil test na sistemske avtoimune bolezni / sistemski lupus eritematozus s preiskavo na antinuklearna protitelesa (ANA) in revmatoidne faktorje (RF)

Bakterijska kultura z antibiogramom kožnih lezij in vozličev bi bila koristna za pravilno izbiro terapije.

Serološki in mikrobiološki testi se zaradi nevarnosti za lažno negativne rezultate niso izvedli, pacient je namreč dolgotrajno bil zdravljen s sistemskimi glukokortikoidi in antibiotiki.

Za boljšo oceno jetrne funkcije bi bilo nujno izvesti test stimulacije žolčnih kislin, vendar v našem primeru ni bil opravljen.

Diagnoza

Klinični in laboratorijski rezultati so kazali na sterilni nodularni panikulitis. Prav tako pa so bili prisotni znaki površinske bakterijske kožne infekcije (najverjetneje sekundarne). Hepatobiliarno obolenje brez dodatnih testov ne more biti izključeno.

Terapija in potek bolezni

Panikulitis se je razvil ob terapiji s prednizolonom, posledično se je glukokortikoidna terapija nadaljevala z metilprednizolonom. Vsa ostala zdravila so se aplicirala še naprej po prvotnem planu. Pri kontrolnem pregledu po 10 dneh je že bilo opazno izboljšanje. Kožne lezije so se pričele celiti in manjšati. Kljub zaznanemu povišanju hematokrita je pacient ostajal anemičen.

Mesec dni po prvem obisku je bilo splošno stanje pacienta dobro, vendar se je poslabšalo stanje kože. Pes je trpel za srbečico, pojavile so se nove eksudativne lezije. Opazne so bile tudi kožne kalcifikacije različnih velikosti, ki so bile potrjene s citološko preiskavo. Nahajale so se po celotni kožni površini, kljub temu pa so bile koncentrirane predvsem po hrbtu in bokih (Slika 5A-D). Koža je bila tanka in suha, trebuh pa nekoliko napihnjen. Biliarni in hepatocelularni encimi so se nekoliko zvišali. Na podlagi rezultatov se je postavil sum na iatrogeni hiperadrenokorticizem.

Izveden je bil ultrazvočni pregled abdomna, ki je pokazal zmanjšano velikost obeh nadledvičnih žlez, kar odgovarja kronični izpostavljenosti eksogenim glukokortikoidom. Dodatno so bili opaženi tudi znaki urolitiaze, holelitiaze, zmerne intrahepatične holestaze in hepatomegalije s parenhimalno degeneracijo (sum na steroidno hepatopatijo). Glede na izsledke je sočasno z aplikacijo glukokortikoidov povišanju AP, ALT in AST botrovalo najverjetneje tudi hepatobiliarno obolenje.

Diagnozo iatrogenega hiperadrenokorticizma bi lahko potrdili z ACTH stimulacijskim testom, vendar se iz finančnih razlogov zanjo lastniki niso odločili.

Za izboljšanje hiperadrenokorticizma, zaščito jeter in normalizacijo ščitničnih hormonov se je izdelal plan za postopno zamenjavo glukokortikoidne terapije s ciklosporinom. Prav tako je bil priporočen prehranski dodatek za zaščito jeter.

Prognoza je bila slaba, saj se je terapiranje sočasno ponavljajočih bolezni med seboj izključevalo.


Slika 5A


Slika 5B


Slika 5C


Slika 5D

Slika 5A-D: Kalcifikacije in eksudativne lezije na koži hrbta in bokov psa

Diskusija

Pri panikulitisu gre za vnetje podkožnega maščobnega tkiva. Ta se lahko pojavlja generalizirano ali lokalno z premičnimi do nepremičnimi dobro omejenimi vozliči, ki se najpogosteje nahajajo na trupu, vratu ali po okončinah. Takšne lezije lahko ulcerirajo in izločajo masten ali eksudativen izcedek. Sistemski klinični znaki so običajno povezani z generaliziranim obolenjem, ki lahko vključuje povišano telesno temperaturo, anoreksijo in letargijo.

K etiološkim dejavnikom lahko uvrščamo travmo, tujke, reakcijo na mestu vboda, infekcijo (bakterijska ali glivična), imunske odzive, bolezni pankreasa, stranske učinke zdravil, vaskulopatijo in pomanjkanje vitamina E. V kliničnem okolju je identifikacija vzroka lahko zelo zahtevna.  

Sterilni vozličasti panikulitis pri psih je bolezen, ki je lahko idiopatska ali sekundarna prvotni sistemski bolezni. Med predisponirane pasme štejemo jazbečarje in pudlje. Diagnoza običajno izhaja iz anamneze (pasma, nizka starost), razporejenosti lezij, citoloških izvidov, negativnih bakterijskih in glivičnih kultur ter histopatoloških izvidov, vključno z negativno Schiffovo reakcijo s perjodno kislino (PAS) pri glivah. Posebej pomemben je patohistološki pregled pri fibrotičnih lezijah, pri katerih predhodna citologija pokaže atipične mezenhimske celice, ki lahko vodijo do napačne interpretacije izvidov.  

Standardna terapija sterilnega panikulitisa vključuje antibiotike in imunosupresive (kortikosteroide, ciklosporin).

Iatrogeni hiperadrenokoticizem je posledica terapije z eksogenimi glukokortikoidi v protivnetnih ali imunosupresivnih odmerkih. Klinični simptomi in laboratorijski rezultati so enaki spontani obliki bolezni. Pri psih, ki kažejo znake hiperadrenokorticizma se priporoča postopno zaključevanje steroidne terapije.




Sorodni članki

PANTHEON VET

Recepcija v PANTHEON VET

Program za vodenje veterin PANTHEON VET omogoča tudi naročanje pacientov na preglede preko modula Recepcija
preberi več

Laboklin predstavlja novo zanimivo fotografijo

Laboklin predstavlja novo zanimivo fotografijo. Kakšna je vaša diagnoza?

Ljubitelji ugank, ponovno imamo nekaj za vas! Laboklin vam predstavlja novo zanimivo fotografijo posebnega kliničnega primera
preberi več

Laboklin predstavlja novo zanimivo fotografijo. Le kaj bi to lahko bilo?

Laboklin predstavlja novo zanimivo fotografijo. Le kaj bi to lahko bilo?

Ljubitelji ugank, ponovno imamo nekaj za vas! Laboklin vam predstavlja novo zanimivo fotografijo posebnega kliničnega primera
preberi več

Prikazujemo vam redek vpogled v ustno votlino Afriškega beloprsega ježa (samica, 5 let)

Laboklin predstavlja novo zanimivo fotografijo. Le kaj bi to lahko bilo?

Ljubitelji ugank, ponovno imamo nekaj za vas! Laboklin vam predstavlja novo zanimivo fotografijo posebnega kliničnega primera
preberi več

Mikroskopsa slika prikazuje krvni razmaz vzorca pasje krvi, kjer so v nevtrofilnih granulocitih vidna inkluzijska telesca

Laboklin predstavlja novo zanimivo fotografijo. Le kaj bi to lahko bilo?

Ljubitelji ugank, ponovno imamo nekaj za vas! Laboklin vam predstavlja novo zanimivo fotografijo posebnega kliničnega primera
preberi več

PANTHEON VET

Laboratorij LABOKLIN

V programu PANTHEON VET sedaj omogočamo tudi uvoz ter naročilo analiz za podjetje oz. laboratorij Laboklin
preberi več