Skrivnostni primer meseca: abdominalna masa neznanega porekla pri odrasli mački
(29.08.2020) Laboklin vam predstavlja klinični primer 12 let stare evropske kratkodlake mačke z 2 tedensko anoreksijo in občasno pojavljajočim bruhanjem v preteklih 3 mesecih.
ZNAKI IN ANAMNEZA
Lastniki so na pregled pripeljali 12 letno evropsko kratkodlako mačko z 2 tedensko anoreksijo in občasno pojavljajočim bruhanjem v preteklih 3 mesecih. Začetna terapija z antiemetiki (maropitant) ni zalegla. Mačka je bila napotena na dodatno diagnostiko, vendar so zanjo bila na razpolago le omejena finančna sredstva.
KLINIČNI PREGLED
Mačka je bila mirna, pozorna in odzivna. Bila je podhranjena, s kondicijo 2/9. Abdomen je bil nekoliko napihnjen. Sluznice so bile rožnate, čas polnjenja kapilar <2 sekundi. Srčna frekvenca je bila 150/minuto, avskultacija ni pokazala posebnosti.
DODATNE PREISKAVE
Hematologija in klinična biokemija
Narejena je bila kompletna krvna slika in klinična biokemija. Krvna slika je pokazala zmerno normocitarno, normokromno blago regenerativno anemijo (Hkt 24%, referenca: 30-44%).
Na biokemijskih rezultatih je izstopalo zvišanje sečnine (11,4mmol/l, referenca: 5,4-10,7mmol/l) in zmerno znižanje kloridov (105mmol/l, reference: 110-127mmol/l). Na podlagi zgodovine in odsotnosti drugih sprememb na krvni sliki gre najverjetneje za anemijo zaradi kroničnega obolenja.
Zmerno zvišanje vrednosti sečnine pri normalni vrednosti kreatinina je verjetno posledica dehidracije, ki je bila potrjena z določanjem specifične teže urina (1.050). Blago znižanje vrednosti klorida smo pripisali občasnemu bruhanju.
Diagnostično slikanje
Opravljena sta bila rentgensko slikanje in ultrazvočna preiskava abdomna, ki sta pokazali na dobro omejeno, mezenterialno maso s prekati v premeru 4 cm (Slika 1) Nahajala se je v bližini dvanajsternika, vendar ni bila z njim povezana. Ob tem je imela mačka nekoliko proste tekočine v abdomnu. Dodatne posebnosti niso bile opažene.
Slika 1: rezultat ultrazvočnega pregleda mačke z abdominalno maso
Citologija
Priporočena je bila ultrazvočno vodena tanko igelna biopsija mase, ki so jo opravili prihodnji dan pod splošno anestezijo. Pred posegom so bili potrjeni še koagulacijski parametri z namenom preprečevanje potencialne nevarnosti za krvavitev. Vsi so bili znotraj referenčnih vrednosti. PT 8,5s (7,6-11,6s), aPTT 18,7s (12,5-25,5s). Število trombocitov je prav tako bilo znotraj običajnih mej, 265x109/l (150-600 x109/l).
Majhna količina abdominalne tekočine je prav tako bila punktirana in poslana na dodatne preiskave. (Tabela 1)
Tabela 1: rezultati pregleda proste abdominalne tekočine pri mački z abdominalno maso
Pripravljeni so bili 3 razmazi biopta in en razmaz sedimenta. Sledeče slike prikazujejo najpomembnejše rezultate mikroskopskega pregleda.
Slika 2A in 2B: Citologija abdominalne tekočine mačke z abdominalno maso, Wright Giemsa, 40x povečava
Interpretacija rezultatov
Citologija
Ozadje je bilo čisto, število rdečih krvnih celic je bilo zmerno. vidne so bile pogoste posamezno locirane mononuklearne celice. Te so bile velike, z zmerno do veliko bazofilne citoplazme, pogosto z nazobčanimi robovi in občasno z manjšimi jasnimi intracitoplazemskimi vakuolami. Celična jedra so bila okrogla, centralno ležeča z grobo zrnatim kromatinom ter do 3 markantnimi jedrci. Anizocitoza in anizokromatoza sta bili zmerni do izraziti. Opažene so bile tudi posamezne eno in dvo jedrne celice z mitotskimi delitvami. Dodatno so bili prisotni posamezni levkociti, večinoma majhni limfociti in nevtrofilci.
Rezultati so kazali na reaktivno mezotelijsko hiperplazijo ali mezoteliom. Mezoteliom je bila najverjetnejša diferencialna diagnoza.
Mezotelijska hiperplazija je le malo verjetna zaradi pristonosti abdominalne mase in odsotnosti dodatnih znakov vnetja. Samostojna citološka preiskava pa obeh diferencialnih dioagnoz ne more ločiti z zagotovostjo, zaradi česar se v takšnem primeru dodatno priporoča izvedba histološke preiskave.
Karcinom ni bil dodan med diferencialne diagnoze zaradi urejenosti celic (posamezne celice) in njihove morfologije (okrogle celice z nazobčanimi robovi), ki niso prav tišične za karcinom.
Kot naslenjdi korak je bil odvzet biopt s pomočjo ultrazvoka pod splošno narkozo.
Histologija
Biopsija je pokazala majhno območje fibroznega tkiva, ki so ga omejevale mezotelne celice, ter je vsebovalo proliferativno atipične celice, ki so se v nekrotičnem mediju združevale v cevastih ali cističnih strukturah. Strukture so bile omejene s kockastimi celicami s povečanim razmerjem jedro-plazma in neizrazitimi robovi. Celična jedra so bila okrogla s pikčastim kromatinom in enim ali večimi pretežno okroglimi jedrci. Anizocitoza in anizokarioza sta bili zmerno izraženi, vidne so bile posamezne mitotske figure. Dodatno so bili opaženi minimalni multifokalni limfoplazmatski infiltrati.
Rezultati potrjujejo sum na maligno neoplazijo, predvidoma mezoteliom. Priporočene so bile dodatne preiskave za potrjevanje mezotelijskega porekla infiltriranih celičnih populacij.
Slika 3 A+B: abdominalna lezija mačke s peritonealnim mezoteliomom, multiple cistične strukture omejene s kvadratastimi celicami z atipičnimi lastnostmi, HE, 20-40x povečava.
Imunohistokemija
Za potrditev mezotelijskega porekla celic se je opravila imunohistokemija. Citoplazma celic je bila difuzna in močno pozitivna na pancitokeratin. Več kot 50% celic je bilo prav tako pozitivnih na vimentin. Sočasna ekspresija obeh markerjev (epitelijski in mezenhimski) je potrdila mezotelijsko poreklo celic, ki bi lahko potrdila končno diagnozo mezotelioma. Druge visceralne neoplazije epitelijskega porekla tudi občasno kažejo sočasno ekspresijo makrerjev (renalni karcinom, pljučni karcinom, tumor Sertolijevih celic, tumorji ščitnice), vendar so bile izključene na podlagi odsotnosti odgovarjajočih primarnih tumorjev.
Slika 4A+B: rezultati imunohistokemije abdominalne lezije pri mački s peritonealnim mezoteliomom, HE, 40x povečava
Terapija in potek bolezni
Mačka si je po anesteziji popolnoma opomogla, klinični simptomi anoreksije in bruhanja pa so ostali prisotni. Priporočena je bila terapija s piroksikamom in intrakavitarna kemoterapija , ki pa so jo lastniki zavrnili. Po nadaljnjih 2 tednih letargije in anoreksije so se lastniki odločili za evtanazijo mačke ter se niso strinjali z obdukcijo.
Diskusija
Mezoteliom je redek tumor, ki se razvije iz mezotelnih celic plevre, peritoneja ali perikarda. Pretežno se pojavlja pri ljudeh in psih (pogosto v asocijaciji z izpostavljenostjo azbestu). Mezoteliomi pri mačkah so redko opisani.1,2,3,4
Primer prikazuje težave pri postavitvi diagnoze pri domačih živalih in prav tako potrjuje, da je potrebno citološke preiskave podpreti z dodatnimi pregledi (klinična slika, histologija, imunohistokemija) za zagotovitev pravilne končne diagnoze.
Poročano je , da mezotelijske celice pri reaktivnih pogojih pogosto kažejo pomembne kriterije atipičnih celic, kar oteži razlikovanje od neoplazije.2 Iz tega razloga je citološka interpretacija v tem pšrimeru odprta. Kljub temu odsotnost spremljajočih vtnetnih procesov in prisotnost jasne mase, pri kateri lahko sklepamo na izvor v abdominalni votlini, povzroča sum na mezoteliom. Histološka preiskava je pomembna preiskava za diagnozo, kljub temu, da morda ne bo zadostovala in lahko ima enake omejitve kot citološka preiskava.2
Pri živalih je opisanih več vrst mezoteliomov: epitelioidni, fibrozni in bifazni tip.1,2 Razlikovanje med karcinomom (epitelioidna oblika) in sarkomom (fibrozna oblika) je lahko težavno. Imunohistokemična preiskava je lahko v pomoč.1,2 Mezotelijske celice so običajno pozitivne na epitelijske in mezenhimske markerje in sočasna ekspresija obeh kaže najpogosteje na mezotelijsko poreklo. Na žalost pa omenjena sočasna ekspresija ni potrjena v vsakem primeru in tako so lahko nekatere oblike karcinoma (npr. renalni ali pljučni) prav tako pozitivne na vimentin in citokeratin.2,4
Za postavitev diagnoze mezotelioma v tem primeru so zadostovale dodatne preiskave in odsotnost primarnih lezij na drugih organih.
Viri:
1 Meuten DJ. Tumors of the alimentary tract. In: Tumors in domestic animals. Iowa, Wiley-Blackwell, 2002. 476-478.
2 Bacci B, Morandi F, De Meo M, et al. Ten cases of feline mesothelioma: an immunohistochemical and ultrastructural study. J Comp Pathol. 2006; 134: 347-354.
3 Marconato L, Del Piero F, In: Oncologia medica dei piccoli animali. Milano, Poletto Editore, 2005, 346-349.
4 Morini M, Bettini G, Morandi F, et al: Deciduoid peritoneal mesothelioma in a dog. Vet Pathol. 2006; 43: 198-201.
5 Usain AL, Colby TV, Ordonez EG et al. Guidelines for pathologic diagnosis of malignant mesothelioma: a consensus statement from the International Mesothelioma Interest Group. Arch Pathol Lab Med. 2009;133:1317-31.
