Ploščatocelični karcinom ustne votline pri psih in načela oralne onkološke kirurgije

(27.10.2012) Ploščatocelični karcinom (SCC) je invazivna epitelijska neoplazija z različno stopnjo diferenciacije. Opisuje se kot druga najpogostejša maligna novotvorba ustne votline (izključujoč tonzile) pri psih. Kljub temu je pri psih o njej malo znanega. Prizadene starejše pse (10 – 15 let),  vendar se lahko pojavi tudi pri psih, mlajših od 1 leta

Doc.dr. Ana Nemec, dr.vet.med.
Doc.dr. Ana Nemec, dr.vet.med.
Doc.dr. Ana Nemec, dr.vet.med., Klinika za kirurgijo in male živali, Veterinarska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Slovenija; Research Associate, School of Veterinary Medicine, University of California, Davis, ZDA

ana.nemec@vf.uni-lj.si

Ustni SCC se obravnava ločeno od tonzilarnega, saj je potek bolezni pri ustnem SCC drugačen.

Prav tako je ugotovljeno, da se tonzilarni SCC pojavlja pogosteje v nekaterih regijah sveta, zato se domneva, da so etiološki dejavniki za nastanek ene ali druge neoplazije različni.


Slika 1: Klinično je večina ustnih SCC ulcero-proliferativnih mas, izvirajočih iz dlesni. Pri psu na sliki se rana po izdrtju zoba ni celila. Ko opazimo neceleče se rane v ustni votlini ali majavost enega, sicer zdravega zoba, vedno postavimo sum novotvorbe, mesto rentgensko slikamo in odvzamemo tkiva za biopsijo

Pri psih smo pred kratkim opisali več različnih podtipov SCC (konvencionalni/običajni, ki je najpogostješi, bazaloidni, papilarni, ki se v nasprotju z obstoječo literaturo ne pojavlja samo pri mladih psih, vretenastocelični, adenoskvamozni in akantolitični). Podobno je to opisano v humani oralni onkologiji, a ni nujno, da imajo ti tumorji pri ljudeh in psih enake lastnosti, oziroma, da je potek bolezni primerljiv.

Zgodnje prepoznavanje ustnega SCC je bistvenega pomena, saj je prognoza pri zgodaj ugotovljeni in zdravljeni bolezni pri psih, v nasprotju s človekom in mačkami, odlična.

Ustni SCC namreč zaseva pozno in sorazmerno redko (20%), čeprav je lokalno v večini primerov izjemno invaziven. Prognoza je po radikalni resekciji ali obsevanju še posebej dobra, če je tumor lociran rostralno, kar je najverjetneje povezano z dostopnostjo tumorja za zdravljenje ter zgodnejšo diagnozo.

Pri prognozi je poleg stadija bolezni (velikost tumorja, zasevki v bezgavkah, oddaljeni zasevki; TNM) potrebno upoštevati tudi nekatere patohistološke karakteristike (npr. podtip, gradus, perinevralna in limfovaskularna invazija, s tumorjem povezano vnetje).

Klinični znaki

V zgodnjih fazah je potek bolezni asimptomatski, kasneje pa so klinični znaki nespecifični (zadah, slinjenje, težave z žvečenjem, krvavitev, ipd.). Klinično je večina ustnih SCC ulcero-proliferativnih mas, izvirajočih iz dlesni (Slika 1), v redkih primerih pa je možna samo kostna lezija brez mehkotkivne komponente.


Slika 2: Pred biopsijo vedno opravimo vsaj rentgensko slikanje prizadetega mesta. Obenem za primerjavo rentgensko slikamo še kontralateralno stran (Slika 3). Na rentgenski sliki desne zgornje čeljusti vidimo, da je bil četrti premolar izdrt, drugih nenormalnosti (razen trikoreninskega tretjega premolarja) pa z rentgenom nismo zaznali


Slika 3

Razširjenost lokalnega tumorja je velikokrat sorazmerna z vidno površinsko lezijo, a ne pri primarnih kostnih lezijah ter SCC jezika in tonzil. Lezije na jeziku in ustni sluznici so pogosteje diagnosticirane kot dobro-diferencirani običajni podtip SCC. Ne glede na lokacijo in podtip tumorja, je vnetje, povezano s tumorjem, pogosto.

Diagnostika

Za diagnostiko primarnega tumorja je poleg kliničnega pregleda nujno opraviti vsaj še intraoralno rentgensko slikanje, pri čemer je v 77% primerov rentgensko vidna kostna lezija, a normalen izvid ne izključuje SCC (Sliki 2 in 3).


Slika 4: Kljub temu, da rentgensko nismo zaznali kostne lezije, pa na CT sliki vidimo v področju manjkajočega zgornjega desnega četrtega premolarja obsežno mehkotkivno maso, ki je povzročila propad okolne kosti in vrašča že v infraorbitalni kanal. Biopsija je potrdila SCC
Veliko bolj natančna je računalniška tomografija (CT) (Slika 4) pred in po aplikaciji kontrasta, za mehkotkivne (jezik) novotvorbe pa magnetno resonančna preiskava (MRI).

Regionalne bezgavke lahko ocenimo klinično, a vedeti moramo, da so zasevki lahko tudi v klinično normalnih bezgavkah. Dodatno si pomagamo s pregledom CT slik ter tankoigelno biopsijo, pri čemer negativen izvid tudi ne izključuje zasevkov.

Ekscizijska biopsija bezgavk je kontroverzen poseg, saj pot dreniranja ni predvidljiva, biopsija vseh bezgavk glave in vratu pa je obsežen poseg.

V humani onkologiji se čedalje bolj uporablja tehnika biopsije bezgavke, ki prva drenira območje tumorja (ang. sentinel node), a tehnika še ni dodelana v veterinarski medicini. Preventivna odstranitev bezgavk ne izboljša izida zdravljenja v primerjavi z metodo opazovanja.

Pri določanju stadija bolezni celoten pregled dopolnimo z ultrazvočno preiskavo abdomna ter rentgenskim slikanjem prsnega koša. Z rentgenskim slikanjem prsnega koša zanesljivo zaznamo pljučne zasevke velikosti 7-9 mm, s CT pa 1mm. Podobno z rentgenskim slikanjem zaznamo zgolj 9% pljučnih nodulov, ki so sicer diagnosticirani s CT pri psih z zasevki v pljučih.

Biopsija primarnega tumorja naj bo incizijska, saj je tankoigelna biopsija tumorjev v ustni votlini le redko diagnostično uporabna. Biopsijo je najbolje opraviti po CT diagnostiki, saj se tako izognemo morebitnim zapletom (npr. nastanek oronazalne fistule) in načrtujemo odvzem dobrega vzorca (npr. izogib mestom nekroze).

Največkrat se odločimo za incizijsko biopsijo po odprti metodi ter odvzamemo vzorec iz globine vsaj dveh milimetrov, da se izognemo površinskemu vnetju. Mesto biopsije in pot instrumenta moramo načrtovati tako, da sta kasneje vključena v polje resekcije. V izogib kontaminaciji zdravega tkiva oralnih tumorjev ne biopsiramo transkutano.

Zdravljenje

Kirurško zdravljenje je trenutno najpogostejša metoda zdravljenja SCC ustne votline psov in je kurativna pri živalih, prostih zasevkov, če je odstranitev tumorja popolna. Če so robovi resekcije nečisti, mesto resekcije dodatno obsevamo.

Oralni SCC pri psih je tudi dobro odziven na obsevanje, pri čemer kombinacija z operacijo izboljša rezultat. Kljub temu pa se obsevanju ustne votline, če je le mogoče, poskušamo izogniti, predvsem zaradi hudih dolgoročnih stranskih učinkov, kot sta nastanek sekundarnih tumorjev in osteoradionekroza.

Kemoterapijo lahko uvedemo pri živalih z zasevki ali neoperabilnimi tumorji, če stranka zavrne obsevanje. Prav tako se opisuje uporaba fotodinamske terapije, elektrokemoterapije in elektrogenske terapije, vendar so študije zaenkrat skope.

Principi oralne onkološke kirurgije


Slika 5: Ko se odločamo za kirurško ekscizijo oralnega SCC pri psih z namenom ozdravitve, največkrat izberemo široko ekscizijo, ki vključuje tumor, psevdokapsulo, reaktivno cono in vsaj 1 centimeter vidno zdravega tkiva. Kavdalna maksilektomija je zahteven poseg, saj je regija bogata z vitalnimi strukturami, zlasti velikimi žilami in živci
Preden se odločimo za operacijo, moramo skrbno pretehtati, kaj je cilj našega zdravljenja. Pri večini zgodaj diagnosticiranih SCC ustne votline je naš cilj ozdravitev. Če je tumor neoperabilen, lahko s kirurškim posegom zmanjšamo tumorsko maso pred obsevanjem ali zdravimo paliativno, da zmanjšamo tumorsko maso z namenom izboljšanja počutja živali.

Da bi dosegli ozdravitev, moramo resekcijo natančno načrtovati, saj so naš cilj čisti robovi resekcije s karseda minimalno odstranitvijo zdravega tkiva in zato dobro ohranitvijo funkcije. Pri natančnem načrtovanju sta znanje anatomije in dobra podpora s slikovnimi tehnikami (CT, MRI) izjemnega pomena.

Ko se odločamo za kirurško ekscizijo oralnega SCC pri psih z namenom ozdravitve, največkrat izberemo široko ekscizijo, ki vključuje tumor, psevdokapsulo, reaktivno cono in vsaj 1 centimeter vidno zdravega tkiva (Sliki 5 in 6).

Praktično to največkrat pomeni, da opravimo delno maksilektomijo ali mandibulektomijo.

Pri obsežnejših SCC maksile ali pri vpletenosti mandibularnega kanala, pa opravimo radikalno ekscizijo, kar pomeni, da odstranimo celotno anatomsko strkukturo ali celoten kompartment s tumorjem (npr. totalna mandibulektomija).

Za intrakapsularno ali marginalno ekscizijo, kjer tumorske celice ostanejo, se odločimo takrat, ko je naš cilj zgolj zmanjšanje tumorske mase.

Pri resekciji jezika se odločimo za vsaj 2-centimetrski rob, saj se tumorji jezika širijo hitreje, a tudi s takšnim robom je v 50% primerov opisana nepopolna resekcija. Obenem moramo imeti v mislih ohranitev funkcije; le-ta je ohranjena, četudi odstranimo 40-60% jezika, opisani pa so primeri funkcionalnih psov po totalni glosektomiji.

Prognoza


Slika 6: Po opravljeni kavdalni maksilektomiji rano zapremo s sluzničnim režnjem. Videz živali je le minimalno spremenjen, funkcija pa popolnoma ohranjena
Najpomembnejši napovedni dejavnik pri psih s SCC ustne votline je TNM klasifikacija. Pri živalih, prostih zasevkov, pa še kirurški rob. Prav tako je pomembna anatomska lokacija, saj imajo SCC sluznice lic in ustnic nizek potencial zasevanja.

Čeprav SCC dlesni zasevajo pozno, pa navadno obsežno vraščajo v kost, medtem ko je prognoza pri psih z SCC jezika in zlasti tonzil bistveno slabša, saj je resekcija večinoma nepopolna, zasevanje pa zgodnejše.

Veliko manj je v veterinarski oralni onkologiji znanega o pomenu podtipa in histološkega gradusa, tipu invazivne fronte, perinevralne, limfatične in intravaskularne invazije, vnetja, debeline tumorja ter genetskih napovednih faktorjev pri ploščatoceličnem karcinomu.

Ploščatocelični karcinom je torej pogosta invazivna maligna novotvorba ustne votline pri psih, ki  zaseva pozno in sorazmerno redko. Zato je dolgoročna prognoza pri psih odlična, če tumor diagnosticiramo zgodaj in ga radikalno zdravimo.

Reference

Agni NA, Prasad G, Borle RM, Shukla S, Grover S et al. (2010) Assessment of perineural infiltration and spread of oral squamous cell carcinoma: a clinicohistopathologic study. Indian Journal of Cancer, 47, 199-205.

Arduino PG, Carrozzo M, Chiecchio A, Broccoletti R, Tirone F et al. (2008) Clinical and histopathologic independent prognostic factors in oral squamous cell carcinoma: a retrospective study of 334 cases.  Journal of Oral and Maxillofacial Surgery, 66, 1570-1579.

Arzi B, Verstraete FJM (2012) Clinical staging and biopsy of maxillofacial tumors. In: Verstraete FJM, Lommer MJ, eds. Oral and maxillofacial surgery in dogs and cats. Edinburgh, Saunders Elsevier, 2012: 373-380.

Barnes L, Eveson JW, Reichart P, Sidransky D (2005) World Health Organization classification of tumours. Pathology and genetics of head and neck tumours. IARC Press, Lyon, pp. 107-208.

Chatzistamou I, Rodriguez J, Jouffroy T, Girod A, Point D et al. (2010) Prognostic significance of tumor shape and stromal chronic inflammatory infiltration in squamous cell carcinomas of the oral tongue. Journal of Oral Pathology and Medicine, 39, 667-671.

Coletta RD, Cotrim P, Almeida OP, Alves VA, Wakamatsu A et al. (2002) Basaloid squamous carcinoma of oral cavity: a histologic and immunohistochemical study. Oral Oncology, 38, 723-729.

Cushing T, Barnard S, Fleis R, Peters R (2010) Pseudoangiomatous squamous cell carcinoma in the oral cavity of a dog. Journal of Veterinary Diagnostic Investigation, 22, 299-302.

Dennis MM, Ehrhart N, Duncan CG, Barnes AB, Ehrhart EJ (2006) Frequency of and risk factors associated with lingual lesions in dogs: 1,196 cases (1995-2004). Journal of the American Veterinary Medical Association, 228, 1533-1537.

Dunning D (2003) Oral cavity. Tongue, lips, cheeks, pharynx and salivary glands. In: Textbook of Small Animal Surgery, 3rd Edit., D Slatter, Ed., Saunders, Philadelphia, pp. 553-572.

Evans SM, Shofer F (1988) Canine oral nontonsilar squamous cell carcinoma. Prognostic factors for recurrence and survival following orthovoltage radiation therapy. Veterinary Radiology, 29, 133-137.

Fukui D, Bando G, Ishikawa Y, Kadota K (2007) Adenosquamous carcinoma with cilium formation, mucin production and keratinization in the nasal cavity of a red fox (Vulpes vulpes schrencki). Journal of Comparative Pathology, 137, 142-145.

Gross TL, Ihrke PJ, Walder EJ, Affolter VK (2005) Skin Diseases of the Dog and Cat. Clinical and Histopathologic Diagnosis. Blackwell Science, Oxford, pp. 581-603.

Head KW, Else RW, Dubielzig RR (2002) Tumors of the alimentary tract. In: Tumors in Domestic Animals, 4th Edit., DJ Meuten, Ed., Iowa State Press, Ames, pp. 401-481.

Head KW, Cullen JM, Dubielzig RR, Else RW, Misdorp W et al. (2003) Histological classification of tumors of the alimentary system of domestic animals (WHO). Armed Forces Institute of Pathology, Washington, pp. 29-33.

Keelawat S, Liu CZ, Roehm PC, Barnes L (2002) Adenosquamous carcinoma of the upper aerodigestive tract: a clinicopathologic study of 12 cases and review of the literature. American Journal of Otolaryngology, 23, 160-168.

Kosovsky JK, Matthiesen DT, Marretta SM, Patnaik AK (1991) Results of partial mandibulectomy for the treatment of oral tumors in 142 dogs. Veterinary Surgery, 20, 397-401.

Lambert R, Sauvaget C, de Camargo Cancela M, Sankaranarayanan R (2011) Epidemiology of cancer from the oral cavity and oropharynx. European Journal of Gastroenterology and Hepatology, 23, 633-641.

Larsen SR, Johansen J, Sorensen JA, Krogdahl A (2009) The prognostic significance of histological features in oral squamous cell carcinoma. Journal of Oral Pathology and Medicine, 38, 657-662.

Liao CT, Huang SF, Chen IH, Kang CJ, Lin CY et al. (2010) Tongue and buccal mucosa carcinoma: is there a difference in outcome? Annals of Surgical Oncology, 17, 2984-2991.

Liptak JM, Withrow SJ (2007) Cancer of the gastrointestinal tract. Section A: oral tumors. In: Withrow & MacEwen's Small Animal Clinical Oncology, 4th Edit., SJ Withrow, DM Vail, Eds., Saunders Elsevier, St Louis, pp. 455-475.

Lommer MJ, Verstraete FJM (2012) Principles of oral oncologic surgery. In: Oral and maxillofacial surgery in dogs and cats, Verstraete FJM, Lommer MJ, Eds., Saunders Elsevier, Edinburgh, pp. 423-430.

Marcus B, Arenberg D, Lee J, Kleer C, Chepeha DB et al. (2004) Prognostic factors in oral cavity and oropharyngeal squamous cell carcinoma. Cancer, 101, 2779-2787.

Mas A, Blackwood L, Cripps P, Murphy S, De Vos J et al. (2011) Canine tonsillar squamous cell carcinoma - a multi-centre retrospective review of 44 clinical cases. Journal of Small Animal Practice, 52, 359-364.

McEntee MC (2012) Clinical behavior of nonodontogenic tumors. In: Oral and maxillofacial surgery in dogs and cats, Verstraete FJM, Lommer MJ, Eds., Saunders Elsevier, Edinburgh, pp. 387-402.

Morrison WB (2002) Cancers of the head and neck. In: Cancer in Dogs and Cats. Medical and Surgical Management, 2nd Edit., WB Morrison, Ed., Teton NewMedia, Jackson, pp. 489-496.

Nemec A, Murphy B, Kass PH, et al (2012) Histological subtypes of oral non-tonsillar squamous cell carcinoma in dogs. J Comp Pathol, 147, 111-120.

Ogilvie GK, Sundberg JP, O'Banion MK, Badertscher RR 2nd, Wheaton LG et al. (1988) Papillary squamous cell carcinoma in three young dogs. Journal of the American Veterinary Medical Association, 192, 933-936.

Pereira MC, Oliveira DT, Landman G, Kowalski LP (2007) Histologic subtypes of oral squamous cell carcinoma: prognostic relevance. Journal of the Canadian Dental Association, 73, 339-344.

Regezi JA, Sciubba JJ, Jordan RCK (2003) Oral Pathology. Clinical Pathologic Correlations. Saunders, St Louis, pp. 52-74.

Sato T, Ito J, Shibuya H, Asano K, Watari T (2005) Pulmonary adenosquamous carcinoma in a dog. Journal of Veterinary Medicine A, Physiology, Pathology and Clinical Medicine, 52, 510-513.

Stapleton BL, Barrus JM (1996) Papillary squamous cell carcinoma in a young dog. Journal of Veterinary Dentistry, 13, 65-68.

Todoroff RJ, Brodey RS (1979) Oral and pharyngeal neoplasia in the dog: a retrospective survey of 361 cases. Journal of the American Veterinary Medical Association, 175, 567-571.

Yu GY, Gao Y, Peng X, Chen Y, Zhao FY et al. (2008) A clinicopathologic study on basaloid squamous cell carcinoma in the oral and maxillofacial region. International Journal of Oral and Maxillofacial Surgery, 37, 1003-1008.

Sorodni članki

Maček Pauli iz Zavetišča za živali na Dunaju

Novosti glede zdravljenja FIP – mačjega infekcioznega peritonitisa

Mednarodna supina strokovnjakov iz Nemčije, Belgije in Švice je z aktualno študijo testirala novo zdravilo proti FIP
preberi več

Laboklin predstavlja novo zanimivo fotografijo

Laboklin predstavlja novo zanimivo fotografijo. Kakšna je vaša diagnoza?

Ljubitelji ugank, ponovno imamo nekaj za vas! Laboklin vam predstavlja novo zanimivo fotografijo posebnega kliničnega primera
preberi več

Laboklin predstavlja novo zanimivo fotografijo. Le kaj bi to lahko bilo?

Laboklin predstavlja novo zanimivo fotografijo. Le kaj bi to lahko bilo?

Ljubitelji ugank, ponovno imamo nekaj za vas! Laboklin vam predstavlja novo zanimivo fotografijo posebnega kliničnega primera
preberi več

Prikazujemo vam redek vpogled v ustno votlino Afriškega beloprsega ježa (samica, 5 let)

Laboklin predstavlja novo zanimivo fotografijo. Le kaj bi to lahko bilo?

Ljubitelji ugank, ponovno imamo nekaj za vas! Laboklin vam predstavlja novo zanimivo fotografijo posebnega kliničnega primera
preberi več

Mikroskopsa slika prikazuje krvni razmaz vzorca pasje krvi, kjer so v nevtrofilnih granulocitih vidna inkluzijska telesca

Laboklin predstavlja novo zanimivo fotografijo. Le kaj bi to lahko bilo?

Ljubitelji ugank, ponovno imamo nekaj za vas! Laboklin vam predstavlja novo zanimivo fotografijo posebnega kliničnega primera
preberi več

Laboklin predstavlja »zanimivo fotografijo«. Kakšna je diagnoza?; Vir slike: Laboklin

Laboklin predstavlja »zanimivo fotografijo«. Kakšna je diagnoza?

Ljubitelji ugank, imamo nekaj za vas! Laboklin vam bo vsak mesec pripravil novo zanimivo fotografijo posebnega kliničnega primera
preberi več

prhljajaste, eritemazozne lezije po boku

Skrivnostni primer meseca: kožne lezije in srbež na glavi psa

Laboklin vam predstavlja 10 letno, intaktno psičko pasme yorkshire terrier, ki se že 2 leti spopada s ponavljajočimi kožnimi spremembami in srbežem po obrazu in uhljih
preberi več

Znanost

novice

mednarodno