Osnove oralne in maksilofacialne kirurgije
(08.10.2012) Večina zlomov obraznega dela glave in čeljusti je posledica poškodb. Patološke zlome pa največkrat diagnosticiramo pri psih manjših pasem in so posledica zelo napredovale parodontalne bolezni ali novotvorb
Doc.dr. Ana Nemec, dr.vet.med.
Doc.dr. Ana Nemec, dr.vet.med., Klinika za kirurgijo in male živali, Veterinarska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Slovenija; Research Associate, School of Veterinary Medicine, University of California, Davis, ZDA
Osnove zdravljenja zlomov obraznega dela glave in čeljusti
Večina zlomov obraznega dela glave in čeljusti je posledica poškodb. Patološke zlome pa največkrat diagnosticiramo pri psih manjših pasem in so posledica zelo napredovale parodontalne bolezni ali novotvorb.
Psa ali mačko z zlomom čeljusti vedno najprej pregledamo. Ocenimo simetrijo glave in obraza ter področje pretipamo (Slika 1).
Slika 1: Pri pregledu macke v splošni anesteziji ugotovimo zamik spodnje celjusti v desno in otipamo krepitacijo v podrocju desnega celjustnega sklepa
Nato opravimo rentgensko slikanje ali računalniško tomografijo, slednja je v diagnostiki zlomov obraznega dela glave in čeljusti bistveno natančnejša, zlasti pri oceni zlomov zgornje čeljusti, ramusa in kondilarnega podaljška spodnje čeljusti ter pri poškodbah čeljustnega sklepa (Slika 2).
Slika 2: Ko opravimo CT glave pri macki s slike 1, ugotovimo, da je zlomljen kondilarni podaljšek spodnje celjusti na desni strani, sam celjusti sklep pa ni vpleten
Najbolje je poškodbe obraznega dela glave in čeljusti zdraviti takoj in dokončno. Na ta način živali najhitreje vrnemo normalno funkcijo. Glavna cilja zdravljenja zlomov obraznega dela glave in čeljusti sta normalen ugriz in rigidna fiksacija.
Zato je poznavanje anatomije in biomehanike čeljusti nujno. Če iz kakršnegakoli razloga definitivnega zdravljenja ne moremo opraviti takoj, živali namestimo prilagojeni nagobčnik, ki zagotavlja oporo in vsaj delno stabilizira zlom (Slika 3).
Slika 3: Živali s slike 1 do dokoncnega zdravljenja namestimo prilagojeni nagobcnik, ki zagotavlja oporo in vsaj delno stabilizira zlom
Ta metoda lahko v nekaterih primerih celo zadostuje, zlasti če je zlom stabilen. Ker velik del čeljusti predstavljajo zobje je zdravljenje zlomov čeljusti drugačno od zdravljenja zlomov drugih kosti. V ta namen moramo pri redukciji in fiksaciji zlomov dobro poznati anatomijo čeljusti in zob, da se izognemo morebitnim njihovim dodatnim poškodbam.
Prav tako moramo z zdravljenjem zagotoviti normalen ugriz. Zobe, vpletene v zlom, izdiramo le, če otežujejo celjenje oziroma ne prispevajo k stabilizaciji zloma. Zlome lahko zdravimo zaprto ali odprto.
Do mesta zloma pristopamo ekstraoralno, intraoralno ali skozi s travmo povzročeno rano, slednje le v izjemnih primerih. Za stabilizacijo zlomov uporabljamo različne tehnike, pri čemer se največkrat odločimo za neinvazivno tehniko z intraoralno opornico in/ali medzobnimi žicami.
Če primer to dopušča, lahko uporabimo tudi minimalno invazivno tehniko z mini titanijevimi ploščicami. Pri nekaterih vrstah zlomov (npr. intrakondilarni ali perikondilarni zlomi z vpletenostjo sklepne površine) fragment odstranimo. Ko defekti presegajo kritično velikost, vključujejo najnovejše metode operativnega zdravljenja obraznega dela glave rekonstrukcijske in mikrovaskularne tehnike.
Živali zdravimo tudi podporno s protibolečinskimi zdravili in antibiotiki, saj je večina zlomov odprtih. Po potrebi zagotovimo tudi prehransko podporo. Prav tako čimprej pričnemo z zdravljenjem poškodb mehkih tkiv, ker so le-te navadno kontaminirane z veliko devitaliziranega tkiva. Zaradi pomanjkanja tkiva, zlasti na rostralnem delu gobca, kirurško zdravljenje poškodb mehkih tkiv včasih zahteva tudi uporabo režnjev.
Osnove zdravljenja defektov trdega in mehkega neba
Defekti neba so lahko prirojeni (razcepi, hipoplazija) (Slika 4) ali pridobljeni (oronazalne fistule).
Slika 4: Pri živalih s prirojenimi defekti neba opravimo natancen klinicni pregled ter v splošni anesteziji nato natancno pregledamo defekt. Idealno je, ce opravimo CT glave, s katerim bolje opredelimo obsežnost kostne komponente defekta, saj je le-ta ponavadi vecja kot mehkotkivna komponenta
Oboje je nujno zdraviti, saj nezdravljeni povzročajo težave pri jemanju hranje ter pogosto vodijo v aspiracijsko pljučnico. Cilj zdravljenja je popolna rekonstrukcija trdega in/ali mehkega neba, pri čemer je treba pripomniti, da popolno funkcijo mehkega neba le redko dosežemo (Slika 5).
Slika 5: Kirurško zdravljenje defektov trdega neba je zapleteno in lahko zajema vec stopenj. Pri psu na sliki so bili najprej selektivno izdrti zobje, da smo pridobili vec sluznice, ki jo cez 1 mesec uporabimo za režnje, s katerimi v dveh etažah prekrijemo defekt na trdem nebu. Po 3 tednih je celjenje popolno. Prvi poseg ima najvecjo verjetnost uspeha, zato se kirurškega zdravljenja lotimo po dobrem nacrtovanju
Prirojene defekte bi bilo z vidika prej omenjenih zapletov smiselno zdraviti čimprej. S kirurškega stališča pa je nujno počakati vsaj do starosti 3-4 mesece, ali celo dokler ne izrastejo vsi stalni zobje.
Če defekt diagnosticiramo pri novorojenih mladičih, vedno omenimo evtanazijo, saj gre za dedno napako, ki zahteva tudi nemalo naporov in stroškov z zdravljenjem. Obvezno lastniku svetujemo, da žival kastrira/sterilizira. Pred zdravljenjem je žival nujno temeljito pregledati, saj so poleg prirojenih defektov neba pogoste tudi druge razvojne anomalije.
Slika 6: Nacrtovanje rostralne mandibulektomije. Da bi v celoti odstranili plošcatocelicni karcinom z obsežno invazijo v kost, nacrtujemo meje resekcije vsaj 1 centimeter od rentgensko (ali, natancneje, s CT) vidne lezije. Tumor je bil predhodno biopsiran v podrocju desnih spodnjih sekalcev in mesto biopsije zajamemo v polje resekcije
Opisanih je več kirurških metod zdravljenja, kjer lahko defekt rekonstruiramo v eni ali dveh etažah, odvisno od oblike, velikosti in narave defekta. Pri zdravljenju defektov neba se vedno bolj stremi k mikrovaskularnim tehnikam in uporabi biomaterialov.
Slika 7: Pri psu s slike 6 smo po mandibulektomiji rekonstruirali spodnjo ustnico. Tako zmanjšamo slinjenje, ki je po takšnih posegih izrazito. Ceprav je videz živali nekoliko spremenjen, je funkcija živali ohranjena, pri popolnoma odstranjenem plošcatocelicnem karcinomu v ustni votlini pa je tudi prognoza odlicna
Najpogostejša pooperativna komplikacija je dehiscenca, zato je uspeh kirurškega zdravljenja zelo odvisen od natančnega načrtovanja, tehnike in izurjenosti kirurga. Če je dehiscenca minimalna in ne povzroča nikakršnih težav, dodatno zdravljenje ni potrebno.
Če pa je potreben dodaten kirurški poseg, le-tega načrtujemo čez 4-6 tednov, ko se tkiva obnovijo. Uspeh zdravljenja je zelo odvisen od velikosti in oblike defekta. Pri neoperabilnih, velikih defektih je možna uporaba prilagojenih obturatorjev, a so ti le začasna rešitev, zato je dolgoročna prognoza za tako žival slaba.
Osnove mandibulektomije in maksilektomije
Različno obsežni maksilektomija ali mandibulektomija (npr. unilateralna, bilateralna, incizivektomija, rostralna, centralna, kavdalna, segmentna, totalna) sta najpogosteje indicirani pri kirurškem zdravljenju novotvorb (Slike 6-11). Redkeje se teh operacij poslužujemo pri reševanju obsežnih kominutivnih zlomov ali defektov neba (maksilektomija).
Slika 8: Z biopsijo smo ugotovili, da je novotvorba na zgornji celjusti predstavlja fibrosarkom. Po opravljenem CT glave ugotovimo, da tumor vrašca vecinoma na desni strani in tako nacrtujemo obsežno unilateralno rostralno maksilektomijo z vsaj 1.5 centimetra roba okrog novotvorbe
Pri načrtovanju maksilektomije ali mandibulektomije s katerima bomo resecirali tumor, moramo upoštevati predvsem meje slednjega. Operacijo moramo načrtovati tudi z mislijo na zapiranje rane, da imamo na voljo dovolj sluznice, ki jo uporabimo za režnje.
Slika 9: Funkcija in estetski videz živali s slike 8 po opravljeni maksilektomiji sta odlicna
Ker je dehiscenca z nastankom oronazalne fistule pri maksilektomiji najpogostješa pooperativna komplikacija, se izogibamo uporabi elektrokavterja in travmatizaciji tkiv.
Slika 10: Akantozni ameloblastom je lokalno invazivna odontogena novotvorba, zato ob biopsiji in pred posegom opravimo vsaj rentgensko slikanje, idealno pa CT, da lahko ustrezno nacrtujemo poseg
Če je le mogoče, defekt po maksilektomiji rekonstruiramo v dveh slojih. Linijo šivov pa vedno načrtujemo tako, da je podprta s kostjo. Nujno je dobro poznavanje anatomije, da lahko ustrezno obravnavamo pomembne strukture v kirurškem polju (žile, živci, slinovodi, solzevodi, zobje). Aktivna krvavitev pri obsežni maksilektomiji ali mandibulektomiji je lahko življenjsko ogrožajoča.
Slika 11: Novotvorbo s slike 10 smo odstranili s centralno maksilektomijo z 1-centimetrskim varnostnim robom in tako dosegli ozdravitev živali ter ohranili njeno funkcijo in videz
Medtem ko je pooperativna oteklina pogosto očitna in moteča za lastnika, le-ta izgine v tednu dni. Po obsežnih resekcijah moramo lastnika seznaniti z verjetno dolgoročno spremenjenim videzom živali in možnimi komplikacijami:
- težave z jemanjem hrane,
- nenehno slinjenje in viseč jezik po obsežni mandibulektomiji,
- nastanek ranule po mandibulektomiji,
- zamik čeljusti pri unilateralni totalni ali segmentni mandibulektomiji, ki vodi v travmatski ugriz,
- povešen smrček po bilateralni rostralni maksilektomiji,
- protruzija spodnjega kaninusa pri bilateralni ali unilateralni rostralni maksilektomiji,
- odmrtje zob v rostralnem segmentu.
V dodatnem zdravljenju priporočimo možnosti za namestitev ortodontske elastike kot preventivo zamika spodnje čeljusti, rekonstrukcijske tehnike in endodontsko zdravljenje vključujočih zob.
Sialoadenektomija
Sialocela je posledica nabiranja sline v tkivu, ki nastane najpogosteje zaradi defekta neznane etiologije v slinovodu podjezične slinske žleze, lahko tudi v povezavi s katerokoli drugo slinsko žlezo.
Najpogosteje se sialocela v povezavi s podjezično slinsko žlezo pojavi na vratu, pod jezikom kot ranula (Slika 12) ali v paratonzilarni submukozi.
Slika 12: Sialocela pod jezikom ali ranula je posledica nabiranja sline v tkivu zaradi defekta v slinovodu podjezicne slinske žleze
V primeru vratne in podjezične sialocele diagnostika ni zapletena. Klinični znaki in aspiracija sline so ponavadi dovolj za postavitev diagnoze. Pri mediani vratni sialoceli je včasih težko določiti, na kateri strani je vpletena slinska žleza. Velikokrat si lahko pomagamo že s tem, da žival položimo v dorzalno lego in opazujemo, na katero stran se sialocela pomakne.
Dodatno si lahko pomagamo tudi z ultrazvokom ali računalniško tomografijo. Včasih je eksploratorna operacija z ventralnim pristopom edina rešitev. Sialografija, predvsem zaradi težav pri kaniliranju papile, ne daje dobrih rezultatov.
V urgentnih primerih je dreniranje sialocele možno. Dokončna terapija je odstranitev slinske žleze, ki je vpletena v nastanek sialocele.
Ko gre za ranulo (podjezično sialocelo) lahko opravimo intraoralno marsupializacijo (Slika 13), ki je hiter in enostaven poseg, a dolgoročno pogosto neučinkovit. Pri odstranjevanju podjezične in mandibularne slinske žleze vedno odstranimo obe, saj si delita kapsulo.
Slika 13: Ranulo lahko zdravimo z marsupializacijo. Poseg je hiter in enostaven, a dolgorocno pogosto neucinkovit
Lahko uporabimo lateralni pristop, a smo z ventralnim pristopom, čeprav je nekoliko bolj zapleten in travmatski, bolj temeljiti tako pri pregledu tkiv kot odstranitvi polistomatskega dela podjezične žleze. Komplikacije po odstranitvi podjezične in mandibularne slinske žleze so ob uporabi pravilne tehnike redke. Najpogostejši sta nastanek seroma in dehiscenca.
Indikacije za odstranitev zigomatične ali parotidne slinske žleze so razmeroma redke. Diagnostika sialocel in drugih bolezni v povezavi s tema žlezama je ponavadi zahtevnejša.
Pri odstranjevanju zigomatične slinske žleze lahko uporabimo transkonjunktivalni pristop ali pristop po delni odstranitvi zigomatičnega loka. Odstranitev parotidne slinske žleze pa je izjemno zahtevna, saj ta žleza nima kapsule in je v neposredni bližini številnih vitalnih struktur.
Reference
Bar-Am Y, Pollard RE, Kass PH, Verstraete FJ. The diagnostic yield of conventional radiographs and computed tomography in dogs and cats with maxillofacial trauma. Vet Surg 2008; 37(3):294-299.
Bar-Am Y, Verstraete FJM. Elastic training for the prevention of mandibular drift following mandibulectomy in dogs: 18 cases (2005-2008). Vet Surg 2010;39(5):574-580.
Boudrieau RJ, Verstraete FJM. Principles of maxillofacial trauma repair. In: Verstraete FJM, Lommer MJ, eds. Oral and maxillofacial surgery in dogs and cats. Edinburgh, Saunders Elsevier, 2012: 233-242.
Boudrieau RJ. Maxillofacial fracture repair using miniplates and screws. In: Verstraete FJM, Lommer MJ, eds. Oral and maxillofacial surgery in dogs and cats. Edinburgh, Saunders Elsevier, 2012: 293-308.
Kelly KM, Bardach J. Biologic basis of cleft palate and palatal surgery. In: Verstraete FJM, Lommer MJ, eds. Oral and maxillofacial surgery in dogs and cats. Edinburgh, Saunders Elsevier, 2012: 343-350.
Lane GJ. Surgical treatment of sialoceles. In: Verstraete FJM, Lommer MJ, eds. Oral and maxillofacial surgery in dogs and cats. Edinburgh, Saunders Elsevier, 2012: 501-510.
Lantz GC. Mandibulectomy techniques. In: Verstraete FJM, Lommer MJ, eds. Oral and maxillofacial surgery in dogs and cats. Edinburgh, Saunders Elsevier, 2012: 467-479.
Lantz GC. Maxillectomy techniques. In: Verstraete FJM, Lommer MJ, eds. Oral and maxillofacial surgery in dogs and cats. Edinburgh, Saunders Elsevier, 2012: 451-465.
Manfra Marretta S. Cleft palate repair techniques. In: Verstraete FJM, Lommer MJ, eds. Oral and maxillofacial surgery in dogs and cats. Edinburgh, Saunders Elsevier, 2012: 351-361.
Manfra Marretta S. Repair of acquired palatal defects. In: Verstraete FJM, Lommer MJ, eds. Oral and maxillofacial surgery in dogs and cats. Edinburgh, Saunders Elsevier, 2012: 363-372.
Matis U, Kӧstlin R. Symphyseal separation and fractures involving the incisive region. In: Verstraete FJM, Lommer MJ, eds. Oral and maxillofacial surgery in dogs and cats. Edinburgh, Saunders Elsevier, 2012: 265-274.
Peeters ME. Principles of salivary gland surgery. In: Verstraete FJM, Lommer MJ, eds. Oral and maxillofacial surgery in dogs and cats. Edinburgh, Saunders Elsevier, 2012: 495-500.
Ritter MZ, von Pfeil DJ, Stanlez BJ, et al. Mandibular and sublingual sialocoeles in the dog: a retrospective evaluation of 41 cases, using the ventral approach for treatment. N Z Vet J 2006;54:333-337.
Smith MM, Legendre LFJ. Maxillofacial fracture repair using nonivasive techniques. In: Verstraete FJM, Lommer MJ, eds. Oral and maxillofacial surgery in dogs and cats. Edinburgh, Saunders Elsevier, 2012: 275-284.
Spector DI, Keating JH, Boudrieau RJ. Immediate mandibular reconstruction of a 5cm defect using rhBMP-2 after partial mandibulectomy in a dog. Vet Surg 2007;36:752-759.
Swaim SF. Facial soft tissue injuries. In: Verstraete FJM, Lommer MJ, eds. Oral and maxillofacial surgery in dogs and cats. Edinburgh, Saunders Elsevier, 2012: 243-257.
Verstraete FJM, Arzi B, Bezuidenhout AJ. Surgical approaches for mandibular and maxillofacial trauma repair. In: Verstraete FJM, Lommer MJ, eds. Oral and maxillofacial surgery in dogs and cats. Edinburgh, Saunders Elsevier, 2012: 259-264.
Walsh PJ, Gregory CR. Microvascular techniques in maxillofacial surgery. In: Verstraete FJM, Lommer MJ, eds. Oral and maxillofacial surgery in dogs and cats. Edinburgh, Saunders Elsevier, 2012: 1-5.
