Multiple lezije na jeziku psa z limfadenopatijo

(15.05.2020) Kot skrivnostni primer meseca vam Laboklin predstavlja 12 letnega mešančka z multiplimi lezijami na jeziku in povečanimi submandibularnimi ter preskapularnimi bezgavkami.

Francesco Cian DVM, Dip. ECVCP, FRCPath, MRCVS, RCVS in EBVS, Specialist za veterinarsko klinično patologijo. BattLab, UK.

ANAMNEZA IN KLINIČNI PREGLED

12 let star pes mešanček je bil referiran do veterinarja zaradi multiplih lezij po jeziku in povečanih submandibularnih in preskapularnih bezgavk. Ob kliničnem pregledu so bile multiple lezije po jeziku v velikosti do 1 cm premera. Bile so rahlo rožnate, dvignjene nad podlago z izrazitim robom. Veterinar je odvzel vzorce s tankoigelno biopsijjo tako lezij po jeziku kot povečanih bezgavk ter jih posredoval eksternemu laboratoriju na citološko preiskavo. Prav tako je bila odvzeta kri, rezultati kompletne krvne slike in klinične biokemije so bili znotraj referenčnih mej, z izjemo blagega, nespecifičnega povišanja ALP in albumina ter blage limfopenije, ki je najverjetneje bila posledica stresne steroidne reakcije.

Slika 1. Multiple povišane lezije na jeziku psa. Avtorske pravice fotografije: Fitzpatrick Referrals Ltd.

CITOPATOLOGIJA

Več aspiratov jezičnih lezij in povečanih bezgavk je bilo odvzetih pod splošno anestezijo. Naslednje slike prikazujejo najpomemnejše citološke ugotovitve pri vzorcih.

Slika 2. povečana submandibularna bezgavka psa. Wright Giemsa, 50x.

Slika 3. Jezična masa psa. Wright Giemsa, 50x.

Kakšna je vaša najverjetnejša diagnoza na podlagi omenjenih kliničnih in citoloških rezultatov?

INTERPRETACIJA REZULTATOV

Citologija

Aspirat submandibularne bezgavke je bil poln celic z osnovno populacijo limfoidnih celic na blago bazofilnem ozadju. Celice so bile majhne do srednje velike z malo do srednje veliko količino svetlo modre citoplazme, ki je pogosto oblikovala manjši rep, ki je celicam podal tipično obliko “ročnega ogledala”. Jedra so bila majhna do srednje velika, okrogla, z močnim nuklearnim kromatinom in občasnimi slabo vidnimi jedrci. Opazne so bile tudi redke zrele plazmatke.

Citološki rezultati lezij na jeziku so bili podobni, le z manjšo vsebnostjo celic. Opazna je bila prevalenca majhnih limfocitov, le občasno z obliko “ročnega ogledala”, na čistem in rahlo krvavkastem ozadju. Citološki rezultati so v splošnem močno nakazovali majhnocelični limfom.

Dodatne preiskave in nadaljni potek bolezni

Priporočene so bile dodatne preiskave za potrditev suma na limfom, ki so vključevale pretočno citometrijo, histopatologijo in/ali PARR preiskavo (Preiskava klonalnosti limfocitov). Veterinar se je odločil za PARR test, da se je izognil ponovni sedaciji za vzorčenje.

Identificirana je bila klonalna ureditev T-celičnih receptorjev., ki je dodatno kazala na začetno diagnozo in je potrdila majhnocelični limfom. Dodatno je glede na velikost in obliko večine celic ter PARR rezultate bila koz zelo verjetna smatrana možnost za TZL (T zone lymphoma).

Pes je bil napoten v specialistični onkološki center. Opravljeno je bilo klinično določanje stadija in odvzeti so bili aspirati jeter in vranice. Oba vzorca sta pokazala povečano število majhnih limfoidnih celic, podobnih tistim, ki so bili najdeni na jeziku.

PARR preiskava je bila opravljena na vraničnem aspiratu in je ptrdila prisotnost monoklonalne populacije limfoidnih celic.

Pacient je prejel lomoustine (CCNU) (70mg/m2, PO, vsake 3 tedne). Periferne bezgavke so se nekoliko zmanjšale, medtem ko so lezije po jeziku perzistirale. V dveh mesecih po začetnem pregledu je obolenje ostalo stabilno.

Diskusija

Neoplazme je jeziku psa so redke in predstavljajo le 4% vseh tumorjev, ki vključujejo orofarings. Najpogostejši tumorji na jeziku so ploščatocelični karcinomi in melanomi. Limfom jezika se redko pojavi pri psu, nedavno pa so bili obravnavani v seriji kliničnih primerov, objavljenih v Veterinary Comparative Oncology Journal. Vseh dvanajst primerov je predstavljalo TLZ, ki je relativno pogost podtip majhnoceličnega limfoma in običajno vključuje bezgavke.

Citološko je karakteriziran z razpirjanjem glavne populacije majhnih limfocitov oblike ročnega ogledala, ki izvirajo iz parakortikalnega dela limfoidnih foliklov. Omenjene neoplastične celice imajo izrazit imunofenotip, ki ga karakterizira izguba ekspresije pan levkocitnega markerja CD45 in variabilna ekspresija drugih T celičnih markerjev (npr. CD3, CD4, CD8).

Zaradi the lastnosti je obliko limfoma mogoče diagnosticirati le na podlagi citologije in pretočne citometrije. Histopatologija in imunohistokemija najverjetneje ne bosta potrebni. S kliničnega vidika je TZL počasi napredujoča in indolentna bolezen.

Pacienti v omenjenih kliničnih primerih so bili zdravljeni na več različnih načinov, od kirurškega izrezovanja do kombinirane kemoterapije in paliativne radiacije. Vsi razen enega so dosegli popolno remisijo ali stabilno stanje bolezni. Povprečni čas preživetja ni bil določen, saj sta v odbobju študije umrla le dva psa in 10 od 12 psov je v času objave študije še bilo živih (27-893 dni po postavitvi diagnoze).

Uporabni namigi

Histopatologija, PARR in pretočna citometrija so testi, pogosto naročeni za potrditev in/ali natančnejšo določitev diagnoze limfoma. Prednost pretočne citometrije in PARR je v manjši invazivnosti glede na histopatologijo, saj ne potrebujeta odvzema čvrstih biopsatov.

Pretočna citometrija šteje za test prve izbire za potrditev diagnoze limfoma in za določanje imunofenotipa. Vendar pa tehnika zahteva pošiljanje svežega vzorca v primeren eksterni laboratorij, ki bo v idealnem primeru analiziran v prvih 24 urah po odvzemu.
PARR preiskava ima prednost, da se lahko izvaja na skoraj vsakem vzorcu (tudi na predhodno barvanih citoloških razmazih) ter tako ne potrebuje dodatnega vzorčenja. Test je primeren za potrditev ali izločanje diagnoze limfoma v primeru, ko citološka diagnoza ni mogoča. Vendar pa lahko pojavijo lažno negativni, občasno tudi lažno pozitivni rezultati. Zaradi tega se ne sme uporabljati za začetno testiranje, temveč le za potrjevanje diagnoze. Test ni primeren za imunofenotipizacijo. Pripeti se lahko celo, da rezultati klonalnosti ne odgovarjajo dejanskemu imunofenotipu celic, kar opazimo v primerih difuznih velikih B celičnih limfomih ali neoplazmah plazmatk.

Dodatna literatura

Harris LJ, Rout ED, Hughes KL et al. Clinicopathologic features of lingual canine T-zone lymphoma. Vet Comp Oncol, 2018. 16(1), 131-139.
Martini V, Marconato L, Poggi A et al. Canine small clear cell/T-zone lymphoma: clinical presentation and outcome in a retrospective case series. Vet Comp Oncol, 2015. 14(S1), 117-125.
Raposo-Ferreira TMM, Cesar Jarl P, Rossi Varallo G et al. T-cell lymphoma in the tongue of a dog with cutaneous and striated forelimb muscle involvement. Acta Sci Vet, 2014. 42(1), 60.
Seelig DN, Avery P, Webb T et al. Canine T-zone lymphoma; unique immunophenotypic features, outcome and population characteristics. J Vet Intern Med, 2014. 28(3), 878-886.