Laringealna paraliza

(13.03.2013) Funkcija larinksa je uravnavanje pretoka zraka pri inspiriju in ekspiriju, nastajanje glasu in preprečitev vstopa hrane in tekočine v sapnik.

Emir Mujagić dr.vet.med., Vice Zaninović dr.vet.med., Prva-K, Klinika za male živali

Anatomija larinksa

Larinks je pripet na prvi trahealni prstan in se s hioidnim aparatom obeša na ventralni del požiralnika. Sestavljen je iz sedem različnih hrustancev. sezamoidnega (lahko je parni), interaritenoidnega, aritenoidna (parna), krikoidnega, tiroidnega in epiglotisa. Hrustanci so povezani s sklepi (fibroznimi ali sinovijalnimi) in z mišicami. Krikoidni hrustanec tvori celoten prstan, ki je kavdalno v povezavi s prvim trahealnim obročem.

Slika 1-rima glottidis pred posegom

Tiroidni hrustanec prekriva zunanji del larinksa ventralno in sta povezana s krikoidnim hrustancem s sklepom na dorzalni kavdalni meji krila tiroidnega hrustanca. Aritenoidna hrustanca imata od kranialne proti kavdalni smeri kuneiformni, kornikulatni in muskularni procesus. Kornikulatna in kuneiformna procesusa tvorita rimo glottidis. Aritenoidna hrustanca se nahajata na vsaki strani kranialnega dela krikoidnega hrustanca in sta z njim povezana z artikulacijo, ki je medialno od procesusa muskularisa.

Med seboj sta aritenoidna hrustanca v področju kornikulatnih procesusov povezana s sezamoidnim hrustancem ta je lahko parni in je takrat povezan z interaritenoidno vezjo. Rahlo kavdalno od sezamoidnega se nahaja interaritenoidni hrustanec. Epiglotis je najbolj kranialen hrustanec. Rostroventralno je z m. Hyoepiglotticusom pritrjen na hioidno kost. Ventralno je pritrjen na krikoidni hrustanec. V notranjosti larinksa so glasilke pritrjene na kranio-ventralno mejo krikoidnega in kornikulatna procesusa aritenoidnega hrustanca.

Slika 2-potek posega

Larinks ima ekstrinzično in intrinzično muskulaturo. Tirofaringealna mišica je velika ploščata mišica, ki pokriva zunanjost larinksa. Pripeta je na tiroidni hrustanec in dorzalno na sredinski del požiralnika. Krikofaringealna mišica je tudi velika ploščata mišica in se nahaja kavdalno od tirofaringealne mišice. Pripeta je na krikoidni hrustanec in dorzalno na sredinski del požiralnika. Kombinirana akcija intrinzičnih mišic na hrustance uravnava velikost, obliko in pozicijo glotisa in rostralne (infraglotične) odprtine.

Fiziologija larinksa

Pri vdihu kontrakcija krikoaritenoidnih dorzalnih mišic premakne aritenoidne hrustance in njune vokalne gube lateralno. Rima glottidis se takrat razpre. Nasadišče krikoaritenoidnih dorzalnih mišic je muskularni procesus aritenoidnega hrustanca in kavdodorzalni rob krikoidnega hrustanca.

Pri požiranju se rima glottidis zoža zaradi skupnega delovanja intrinzičnih laringealnih mišic (krikoaritenoideusa lateralisa, tiroaritenoideusa, ventrikularisa, aritenoideusa transverzusa). Poleg tega se hioidni aparat in farinks potegnejo rostralno, kar pripelje rimo glottidis pod dvignjen epiglotis. Epiglotis prekrije že zožano rimo glottidis, kar prepreči prehod hrane v larinks in trahejo.

Slika 3-rima glottidis po posegu

Larinks sprejema svojo inervacijo od laringealnega živca, ki izhaja iz n. vagusa in obsega dve veji: kranialni laringealni živec, ki zapusti vagus na distalnem ganglionu in prehaja ventralno do larinksa, da oskrbi krikotiroidno mišico (eksterna-motorična veja) in laringealno mukozo (interna-senzorična veja). Ta anastomozira prek ramusa anastomoticusa s kavdalnim laringealnim živcem (terminalni segment rekurentnega laringealnega živca), ki vstopa v larinks pod kavdalnim robom krikofaringealne mišice in oživčuje vse mišice larinksa, razen krikotiroidne.

Pararekurentna laringealna živca (PRLŽ) sta veji levega in desnega rekurentnega laringealnega živca (RLŽ) v bližini l. in d. vagusa v toraksu.

Levi RLŽ izhaja iz levega vagusa v bližini loka aorte, kavdalno za izhodiščem leve a. Subklavie in poteka kavdomedialno po ventralni površini aorte. Nato zavije medialno okrog dorzalnega aspekta ligamentuma arteriosuma ter nadaljuje svoj potek kranialno. Rahlo kranialno od te točke izhaja levi PRLŽ, ki poteka dorzo-kranialno paralelno z levim RLŽ. Vzpenjajoč se prek kranialnega torakalnega dela požiralnika, le-tega oskrbuje s številnimi vejami, ki delajo anastomoze z levim RLŽ.

Desni RLŽ izhaja iz desnega vagusa nasproti prvega rebra, zavije okrog desne a. Subklavije in po tem poteka po sapniku. Takoj za njegovim izvirom se razdvoji v dve paralelni veji: desno vejo RLŽ, ki poteka ob sapniku in dorzalno desno vejo PRLŽ. Pri svojemu poteku desni PRLŽ, da številne veje sapniku in cervikalnemu delu požiralnika.

Oba PRLŽ nadaljujeta kranialno in preko ramusa anastomoticusa anastomozirata z interno vejo kranialnega laringealnega živca. RLŽ končata kot kavdalna laringealna živca in oživčujta intrinzične mišice grla.

Cervikalni del požiralnika oživčujeta parna paraezofagealna in PRLŽ. Kranialni torakalni del požiralnika večinoma oživčuje levi PRLN. Kavdalni torakalni del požiralnika oživčuje torakalno vagalno živčevje. Povečan prispevek h oživčenju od strani leve veje PRLN je lahko zaradi tega, ker v tem področju požiralnik poteka predvsem po levi strani vratu.

Oskrba s krvjo je večinoma preko kranialne in kavdalne tiroidne arterije.

V primeru, da so intrinzične mišiče ali živci, ki oživčujejo te mišice, v okvari, je laringealna funkcija prizadeta.

Etiologija

Laringealna paraliza je nezmožnost abdukcije enega ali obeh aritenoidnih hrustancev pri vdihu, kar pripelje do obstrukcije zgornjih dihal. Dorzalna krikoaritenoidna mišica abducira aritenoidna hrustanca pri vsakem vdihu. Inervira jo kavdalni laringealni živec. Poškodbe le tega oz. laringealnega rekurentnega živca ali krikoaritenoidne dorzalne mišice pripeljejo do paralize larinksa.

Študije kažejo, da je laringealna paraliza lahko posledica takoimenovane »dying-back« nevropatije, pri kateri najprej pride do degeneracije najbolj distalnih delov aksona. To razloži, zakaj je laringealna paraliza lahko prvi znak generalizirane nevropatije. Rekurentni laringealni živec je namreč dolg živec in zaradi tega bolj dovzeten za dying back nevropatijo, kot krajši živci. Histopatološko to ni dokazano. Domneva se, da lahko različni vzroki generalizirane nevropatije povzročijo paralizo larinksa .

Laringealna paraliza je pogost vzrok obstrukcije zgornjih dihalnih poti. Bolj pogosto se pojavlja pri psih kot pri mačkah.

Lahko je prirojena (kongenitalna) ali pridobljena.

O prirojeni laringealni paralizi poročajo pri flandrijskih govedarskih pseh (bouvier des flandres), angleških in stafordširskih bull terierjih, dalmatincih, rotweilerjih, sibirskih haskijih in belih nemških ovčarjih. O pojavu pri flandrijskih govedarskih psih in bul terijerjih večinoma poročajo iz Evrope, medtem ko o pojavu pri dalmatincih in haskijih poročajo iz Amerike.

Pri flandrijskih govedarskih psih se laringealna paraliza prenaša autosomalno dominantno. Prisotna je Walerijska degeneracija rekurentnega laringealnega živca in spremembe nukleusa ambiguusa. Psi s kongenitalno laringealno paralizo pokažejo znake že pred 1 letom starosti in imajo še druge nevrološke deficite, npr. ataksijo.

Na kongenitalni degenerativni sensorično-motorni Laringealna Paraliza-Polinevropatija kompleks lahko posumimo pri vsakem mlademu psu, prezentiranemu z laringealno disfunkcijo in istočasnimi nevrološkimi deficiti, ki se pojavljajo predvsem v obliki megaezofagusa in atrofije distalnih okončin.

Lahko ugotovimo elektrofiziološke abnormalnosti distalnih mišic na okončinah in histopatološke spremembe, v obliki distalne degeneracije aksonov perifernih živcev. Spremembo ugotavljajo pri mladih rotvajlerjih, dalmatincih in pirinejskih planšarskih psih. Pri slednjih se sumi, da gre za autosomalno-recesivno dedovanje. Pri sibirskih haskijih in belih nemških ovčarjih dedovanje povezujejo z belo barvo kožuha.

O pridobljeni laringealni paralizi največ poročajo pri labradorcih, zlatih prinašalcih, bernardincih in irskih setrih, pri povprečni starosti devet let.

Najbolj pogosto je LP idiopatska, kar pomeni, da ne ugotovimo vzroka zanjo. Kljub temu je pred postavitvijo diagnoze idiopatske laringealne paralize, potrebno izločiti druge vzroke za to obolenje;

Mediastinalna in/ali cervikalna masa, ki pritiska ali razteguje laringealni rekurentni živec, travma živca zaradi ugriza v področje vratu ali kirurškega posega, še posebej pri bilateralni tireoidektomiji.

Endokrine (hipotiroidizem), infekcijske in imunsko sprožene polinevropatije (Myastenia gravis) so lahko vzrok laringealne paralize. Tudi miopatije različne etiologije lahko prizadanejo intrinzične mišice larinksa .

Pri idiopatski LP so spremembe, ki prizadanejo RLN, progresivno degenerativne in nevnetne narave. Raziskave kažejo, da je lahko LP zgodnji znak generalizirane neuromuskularne bolezni, prej kot izolirano stanje.

Ugotovljeno je, da se obolenje 2-3x bolj pogosto pojavlja pri samcih kot pri samicah.

Klinični znaki

Znaki prirojene in pridobljene laringealne paralize so si podobni.

Zgodnji klinični znaki LP so spremembe v fonaciji, inspiratorni stridor in želja po zmanjšani aktivnosti. Davljenje, kašljanje, napenjanje na bruhanje, bruhanje, regurgitacija in disfagija se pojavijo postopoma. V kasnejšem poteku bolezni opazimo dispnejo, respiratorni distres, cianozo in sinkopo. Pogosto se prizadeti psi pregrevajo. Pregrevanje se pojavi kot posledica povečanega dela ventilatornih mišic in zmanjšanega oddajanja toplote zaradi prizadetega prehoda zraka skozi dihala.

Napredovanje znakov je ponavadi počasno. Do pojava hude respiratorne stiske lahko minejo meseci ali leta. Zgodnji znaki so sprememba glasu (mišice zadolžene za relaksacijo in krčenje vokalnih gub, so prav tako šibke ali paralizirane), dušenje in kašelj pri zaužitju vode in hrane. Pri goltanju rima glottidis ni popolnoma zaprta, kar poveča možnost aspiracijske pljučnice. Z napredovanjem bolezni vzdržljivost živali pri fizični aktivnosti peša. Epizode težkega dihanja, cianoze in sinkope se pojavljajo pri hudo prizadetih živalih.

Vokalne gube in aritenoidna hrustanca ostaneta v paramediani poziciji, zapirajoč pretok zraka v področju rime glottidis. Povečan upor zračnega pretoka ustvarja turbulenco in se pokaže kot inspiratorni stridor. Pri fizični aktivnosti se hitrost pretoka zraka skozi larinks še poveča, kar povzroči zmanjšanje intraglotičnega pritiska. Aritenoidna hrustanca in vokalni gubi sta takrat vsesana v lumen, kar poveča upor pretoka zraka pri inspiriju (Venturijev efekt) in še dodatno poslabša zaporo zgornjih dihal. Istočasno se pojavi vnetje in edem sluznice larinksa, tonzilitis ter slabljenje laringealnega hrustanca.

Laringealno paralizo lahko spremljajo znaki disfagije, kar v veliki meri poveča možnost aspiracijske pljučnice po kirurškem posegu.

Fizikalni pregled

Laringealna paraliza je klinična diagnoza, ki jo pozneje potrdimo z drugimi pregledi. Fizikalni pregled je večinoma brez posebnosti. V primeru enostranske LP moramo pacienta podvrči vadbi, da se znaki LP pokažejo. Psi imajo težave pri inspiriju, ki ga ne omili niti dihanje z odprtimi usti. Rahla lateralna kompresija grlenega dela vratu vidno poslabša napore pri vdihu. Pri avskultaciji dihal so poudarjeni zvoki, ki prihajajo iz zgornjih dihal. Avskultacija kranialnega dela pljuč nam lahko razkrije prisotnost aspiracijske pljučnice. Pri polinevropatiji lahko s palpacijo začutimo atrofijo skeletnih mišic. Tibialna kranialna mišica je pogosto atrofirana, kadar gre za endokrino polinevropatijo. Pomemben je temeljit nevrološki pregled, da ocenimo, ali je vzrok polinevropatija.

Laboratorijski izvidi

Bela, rdeča krvna slika in biokemija so večinoma v mejah normalnega. Hiperholesterolemija, hiperlipidemija in povišanje aktivnosti jetrnih encimov so prisotni pri psih s hipotiroidizmom. V tem primeru je smiselno analizirati TSH in prosti T4. V primeru suma na miastenio gravis je indicirana diagnostična terapija ali analiza protiteles ActH receptorjev. Povezava med laringealno paralizo, hipotiroidizmom in miastenio je nejasna.

Radiografski izvidi

Prsno votlino slikamo zaradi ugotavljanja sprememb na pljučnem parenhimu in požiralniku. Dostikrat ugotovimo aspiracijsko pljučnico. V tem primeru je nujno preložiti kirurški poseg dokler, pljučnice ne saniramo, da zmanjšamo možnost postoperativnih zapletov.

Pljučni edem se pojavlja pri psih z akutnim poslabšanjem kliničnih znakov. Pljučni edem zahteva agresivno terapijo, vendar operativni poseg ne rabimo preložiti.

Megaezofagus je lahko prisoten pri pacientih s polineuropatijo in polimiopatijo. Radiografija laringealnega dela je večinoma brez posebnosti.

Laringealni pregled

Laringoskopija ima statistično visoko senzitivnost (91,6%) in specifičnost (98,5%) pri diagnostiki napredujoče LP. Priporočeno je, da se laringoskopija izvaja per os. Pri pregledu je pacient v sternalni legi, glava je dvignjena na nivo v katerem je pri normalni stoji. Laringoskopijo opravimo pod splošno anestezijo. Pacient mora biti v plitvi anesteziji, da ovrednotimo laringealno funkcijo pri vsakem vdihu. Dajamo prednost uporabi Propofola pred Thiopentalom zaradi lažjega in lepšega zbujanja pacienta.

Propofol apliciramo počasi intravenozno do trenutka, ko gobec lahko razpremo brez napora, a je laringealni refleks še prisoten. Kot premedikacijo lahko uporabimo Butorfanol in antiholinergik (Atropin ali Glikopirolat), da preprečimo bradiaritmije, ki so občasno povzročene z manipulacijo larinksa in posledično vagalno stimulacijo. V primeru, da je pacient v globoki narkozi, bo larinks dajal videz paralize tudi pri zdravi živali.

Pri pregledu opazujemo gibanje aritenoidnega hrustanca pri inspiriju. Lahko uporabimo tudi Doxapram (2-5 mg/kg) intravenozno, da stimuliramo centralni respiratorni center, vendar uporaba Doxaprama lahko povzroči povečano paradoksično gibanje aritenoidnih hrustancev in respiratorni distres.

Pri zdravem pacientu se glasilki in aritenoidna hrustanca odpreta pri vdihu in pasivno zrelaksirata pri izdihu. V primeru, da sta glasilki in aritenoidna hrustanca pasivna in se pri vdihu premakneta medialno, lahko posumimo, da ima pacient laringealno paralizo. Pri enostranski paralizi ena stran miruje oz. se premakne proti sredini. Prisoten je tudi edem in eritem sluznice aritenoidnih hrustancev na dorzalnem delu larinksa. Ta nastane kot posledica ponavljajoče se travme pri dotikanju aritenoidnih hrustancev in zaradi upora zraka pri vdihu. Lahko so prisotni paradoksalni gibi aritenoidnih hrustancev, kar otežuje postavitev diagnoze. Pri tem sta pri vdihu aritenoidna hrustanca vsesana v larinks in se pri izdihu vrneta na normalno pozicijo, kar nam daje vtis, da pacient diha normalno. Paradoksalni gibi so posledica negativnega pritiska zraka pri vdihu in pritiska zraka, ki razpre aritenoidne hrustance pri izdihu.

Moramo se zavedati, da imajo pacienti z laringealno paralizo prilagojeno strategijo dihanja, z namenom zmanjšanja nelagodja. Pri postoperativnem okrevanju v stanju polzavesti, začnejo pacienti dihati s povečanim naporom, kar zmanjša intraglotični pritisk. Zmanjšani pritisk poveča medialni premik aritenoidnih hrustancev in s tem poslabša obstrukcijo rime glottidis. Povečana obstrukcija dihal povzroči napade panike in povečan napor pri dihanju kar še dodatno poslabša obstrukcijo dihal.

Zdravljenje

Medikamentozno zdravljenje je rezervirano le za urgentne primere. Urgentno medikamentozno terapijo uporabljamo pri pojavu akutne cianoze ali kolapsa.

Razburjenje ali povišana temperatura okolja lahko sprožijo akutni pojav inspiratorne dispneje. Pri razburjenju in povišanju temperature okolja pride do povišanja frekvence dihanja, kar povzroči travmo in edem mukoze aritenoidnih hrustancev. Akutno se poslabša kronična obstrukcija dihal, inspiratorna dispneja se slabša in začaran krog je sklenjen.

Intravenozno lahko apliciramo kortikosteroide (Deksametazon 0,2-1,0 mg/kg/12 ur), da zmanjšamo vnetje in edem larinksa. Istočasno dovajamo 100 % O2 po maski, da omilimo stanje hipoksije. Hiperventilirajoče in hipertermične paciente s temperaturo večjo od 40,5 C moramo hladiti. V primeru, da je pacient še pod stresom, ga lahko sediramo z Acepromazinom intravenozno (0,05-0,1 mg/kg – maximalno 3 mg). Sedacija izboljša dihanje zaradi zmanjšanja napora pri vdihu in znižane frekvence dihanja. Na ta način rešujemo tudi hipertermijo.

Sedacija je kontraindicirana pri zmanjšanem gibanju toraksa, ki je posledica intratorakalnih bolezni.

Tekočinska terapija se aplicira previdno. Določene živali s hudo obstrukcijo zgornjih dihal lahko razvijejo pljučni edem. Pri teh pacientih apliciramo diuretike.

V primeru poslabšanja stanja pacienta naredimo traheotomijo. Začasna traheotomija lahko poveča riziko komplikacij v post-operativnem obdobju. Prisotnost tubusa v sapniku po traheostomiji namreč povzroči difuzno izgubo cilij, razjede epitelija, vnetje submukoze in zastajanje izločkov. Sapnik se kolonizira z bakterijam orofaringealne mikroflore 24 ur po vstavljanju tubusa za traheotomijo.

Kirurška terapija je prava rešitev za dolgoročno zdravljenje in v veliki meri izboljša kakovost življenja pacienta.

Kirurška terapija sloni na odstranitvi ali repoziciji laringealnega hrustanca, ki zapira rimo glottidis. Najbolj pogosto izvajane tehnike so unilateralna lateralizacija aritenoidnega hrustanca, bilateralna lateralizacija aritenoidnih hrustancev, ventrikularna kordektomija, delna (parcijalna) aritenoidektomija oralno ali po ventralni laringotomiji, trajna traheotomija in bilateralni stent aritenoidnega hrustanca.

Delna laringektomija je povezana z intralaringealno travmo, aspiracijo krvi, edemom, pojavom hematoma in laringealnih zarastlin v obliki mreže vezivnega tkiva, ki zapre rimo glottidis. Pojav komplikacij lahko zmanjšamo z uporabo diodnega laserja.

Zlati standard je modificirana lateralizacija aritenoidnega hrustanca. Poseg lahko uspešno opravljamo na psih in mačkah. Originalno je poseg opisan kot bilateralna lateralizacija aritenoidnih hrustancev. Glede na to, da je bilateralna lateralizacija povezana z večjim odstotkom postoperacijskih zapletov, se poseg opravlja unilateralno. Lateralizacija aritenoidnega hrustanca je povezana z nižjo stopnjo zapletov kot delna laringektomija. Pri mačkah moramo biti še posebej pozorni na fragilnost hrustanca.

Potek kirurškega zdravljenja

Pri pripravi na operacijo moramo uporabljati endotrahealni tubus manjšega premera, da preprečimo premočno abdukcijo aritenoidnega hrustanca pred korektivnim posegom.

Pacient je v lateralni legi. Pod vrat podložimo blazino zaradi boljše ekspozicije grlenih struktur. Incizijo kože naredimo v področju larinxa ventralno in vzporedno z externo jugularno veno. Podkožno vezivno tkivo in kožne mišice (m. sphincter colli superficialis, m. platysma in m. sphincter colli profundus) odprepariramo s kombinacijo tope in ostre disekcije. Thyropharingealna in Cricopharingealna mišica so tedaj vidne. Skozi mišice zatipamo dorzalni rob lamine tiroidnega hrustanca. Thyropharyngealna mišica sodeluje v dvigovanju larinksa in zapiranju kavdalnega dela farinksa pri požiranju in jo zaradi tega ne prerežemo, temveč razdvojimo njena vlakna v področju dorzalnega roba hrustanca. S tem zmanjšamo postoperativni rizik aspiracijske pljučnice. Razdvojena vlakna razpremo z Gelpi retraktorjem in s tem razgalimo lamino tiroidnega hrustanca, prekrito s fascialno membrano. Laringealno fascialno membrano prerežemo na dorzalnem robu tiroidnega hrustanca in nežno odprepariramo laringealno mukozo z medialne strani lamine tiroidnega hrustanca. Pri tem uporabljamo vatiranimi paličke ali Freer elevator za periost. Poskušamo delati nežno, da se izognemo perforaciji laringealne mukoze. Ne smemo preparirati preveč kranialno, da se izognemo poškodbi kranialnega laringealnega živca, ki nosi vlakna za senzorično informacijo mukoze larinxa. Na ta način zmanjšamo možnost postoperativne aspiracije hrane. Lamino tiroidnega hrustanca odmaknemo lateralno z držalnimi šivi. Disartikulaciji krikotiroidnega sklepa se izogibamo, ker ni potrebna za expozicijo aritenoidnega hrustanca. Lahko pa prispeva k redukciji premera rime glottidis po aritenoidni lateralizaciji in zmanjšni lateralni podpori grla, kar pripelje do sesedanja larinxa dorzoventralno. Zatipamo procesus muskularis aritenoidnega hrustanca in m. crycoaritenoideus dorsalis (ki je včasih viden le kot vezivnotkivni trak), prerežemo takoj kavdalno od procesusa. Zarežemo in odpremo kavdalni del kapsule krikoaritenoidnega sklepa. Rostralni del pustimo nedotaknjen, da preprečimo lateralni odmik (abdukcijo) aritenoidnega hrustanca. Vezi med aritenoidnima hrustancema pustimo nedotaknjene, da se izognemo zmanjšani stabilnosti larinksa in perforaciji mukoze. Dva enostavna šiva nastavimo med dorzolateralni aspekt krikoidnega hrustanca in muskularni procesus aritenoidnega hrustanca. Šiv nastavimo skozi krikoidni hrustanec v kavdo-rostralni smeri. Zatipamo kavdo-dorzalni rob krikoidnega hrustanca. Disekcija zaradi boljše vizualizacije je nepotrebna. V aritenoidni hrustanec oba šiva nastavimo medio-lateralno. Po rostro-kavdalni osi šive nastavimo v sredino aritenoidnega dela sklepne površine. Po ventro-dorzalni osi nastavimo šive skozi dorzalno in ventralno tretjino površine aritenoidnega hrustanca. Raziskave so pokazale, da je najbolj zanesljiv način nastavljanje dveh enostavnih šivov. Pri tem mora prvi šiv potekati skozi facies dorsalis, drugi pa skozi cristo arcuato muskularnega podaljška aritenoidnega hrustanca. Šive zmerno zategnemo.

Rima glottidis se poveča za 82% oz. 129% pri nizki oz. visoki tenziji šiva.

Pri nastavljanju visoko tenzijskega šiva se odprtina rime glottidis pri zaprtem epiglotisu poveča za 467% kar zviša možnost pojava aspiracijske pljučnice.

Preden zategnemo šiv, lahko asistent ekstubira pacienta in preveri, ali je abdukcija aritenoidnih hrustancev zadostna.

Po zategovanju šivov sprostimo lamino tiroidnega hrustanca, vlakna tirofaringealne mišice reponiramo in zašijemo fascijo. Rano zapremo rutinsko in še enkrat preverimo, kakšna je abdukcija aritenoidnega hrustanca.

Šive postavimo v smeri poteka m. Cricoarithenoideusa dorsalisa z namenom simulacije kontrahirane mišice.

Manj izkušeni kirurgi lahko nastavijo šiv med tiroidnim in aritenoidnim hrustancem. V tem primeru je rima glottidis manj odprta, vendar je trajanje posega krajše,tehnično manj zahtevno in povezano z zadovoljivimi rezultati po operaciji.

Postoperacijska nega

Metoklopramid peri- in postoperativno lahko reducira pojav regurgitacije in aspiracijske pljučnice. Priporočena je zmanjšana uporaba opioidov, da lahko psa čim hitreje po posegu postavimo v sternalno lego. Lokalno omrtvičenje kože z Bupivakainom lahko omili postoperativno bolečino in s tem zmanjša potrebo po opioidih. Voda in hrana nista dovoljena 24 ur po posegu. Po 24ih urah lahko ponudimo par mesnih kroglic. Lahko ponudimo tudi ledene kocke za lizanje in male odmerke vode večkrat na dan. Lastnike moramo opozoriti, naj bodo še posebej pozorni naslednja dva tedna pri dajanju vode in hrane zaradi večje nevarnosti aspiracije. Zavedati se morajo , da je žival po posegu podvržena riziku aspiracijske pljučnice do konca življanja. Nujno je povedati tudi to, da se bo kakovost življenja njihovega ljubljenčka dolgoročno bivstveno izboljšala razen v primeru generalizirane nevromuskularne bolezni. Trajne traheostomije se lotevamo le v primeru miopatije, megaezofagusa, hiatalne hernije in gastrointestinalnih motenj.

Zapleti

Prisotnost aspiracijske pnevmonije pred operacijo poviša riziko postoperativnih zapletov za 2,75x pri psih, tretiranih z unilateralno lateralizacijo. Aspiracijska pnevmonija se pojavlja po posegu v 8-19% primerov. Po operaciji so psi podvrženi riziku aspiracijske pnevmonije do konca življenja. Aspiracijska pnevmonija se bolj pogosto pojavlja pri obojestranski lateralizaciji.

Pri pulmonalnem edemu, ki se ponavadi pojavi pri pacientih z akutno na kronično prezentacijo z operacijo ne odlašamo.

Megaezofagus je lahko prisoten pri pacientih z LP, še posebej, če je vzrok paralize polinevropatija ali polimiopatija. Pojav megaezofagusa v postoperativnem obdobju poveča rizik komplikacij za 5.5x po aritenoidni lateralizaciji. Pri pojavu megaezofagusa so večinoma prizadeti cervikalni in kranialni torakalni del ezofagusa. Kot je na začetku omenjeno te dele požiralnika oživčuje n. Pararecurens, ki se odcepi od n. Recurensa in poteka z njim ter je prav tako prizadet pri polinevropatiji.

Statistično se po posegu pojavi kašelj in napenjanje na bruhanje v 16-28%, neuspešnost kirurgije in povrnitev kliničnih znakov v do 8%, netoleranca do vadbe v 23% in pojav seroma na mestu reza v 3-10%.

Prognoza

Pri pacientih, ki nimajo dodatnih kliničnih znakov, je prognoza dobra. V raziskavi v kateri so izključili pse s težavami v požiranju in nevrološkimi motnjami, je bilo leto po operacijo uspešnih 91% primerov, le 10% primerov je imelo težave (White RAS). V drugi raziskavi je težave imelo 31 od 109 psov (28%), od teh je 21 (19%) imelo aspiracijsko pljučnico (MacPhail CM, Monnet E.).

Pri pacientih z generalizirano nevromuskularno boleznijo, je potek po operaciji drugačen. V eni je 6 od 11 pacientov s pridobljeno LP poginilo ali evtanazirano 15 mesecev po diagnozi, največkrat zaradi napredovanja kliničnih znakov polinevropatije (Thieman KM, Krahwinkel DJ, Sims MH, Shelton GD).

Zaključek

Pri idiopatski LP je kirurški poseg zlati standard. Kljub temu je zaradi možnosti različnih komplikacij nujno dobro sodelovanje in informiranje lastnika.

Viri:

MacPhail C. Laryngeal Paralysis. In: Mechnisms Of Disease In Small Animal Surgery, 3rd Ed. Bojrab MJ, Monnet E. Teton NewMedia, USA, 2010:302-305.
Cabano NR, Greenberg MJ, Bureau S, Monnet E. Effects of Bilateral Arytenoid Cartilage Stenting on Canine Laryngeal Resistance Ex Vivo. Veterinary Surgery 40 (2011) 97–101.
Davies DR, Irwin PJ. Degenerative neurological and neuromuscular disease in young rottweilers. Journal of Small Animal Practice (2003) 44, 388–394.
Demetriou JL, Kirby BM. The Effect of Two Modifications of Unilateral Arytenoid Lateralization on Rima Glottidis Area in DogsVeterinary Surgery 32:62-68, 2003
Done SH, Goody PC, Evans SA, Stickland NC. The head. Color Atlas of Veterinary Anatomy The Dog and Cat V 3, 2nd ed. Mosby Elsevier, London, GB: 9-107, 2009
Doran I, White RN. Successful Surgical Treatment of a Suspected Iatrogenic Arytenoid Cartilage Fracture in a Dog. J Am Anim Hosp Assoc 2009;45:181-184.
Findji L. Laringeal Paralysis. Consult Journal, Special 2011, 277-284.
Fingland RB. Temporary tracheostomy. In: Bonagura JD, ed. Kirk’s current veterinary therapy XII. Philadelphia: WB Saunders Co,1995;179–184.
Gabriel A, Poncelet L, Van Ham L, Clercx C, Braund KG, Bhatti S, Detilleux J, Peeters D. Laryngeal paralysis-polyneuropathy complex in young related Pyrenean mountain dogs. Journal of Small Animal Practice (2006) 47, 144–149.
Greenberg MJ, Bureau S, Monnet E. Effects of Suture Tension During Unilateral Cricoarytenoid Lateralization on Canine Laryngeal Resistance In Vitro.Veterinary Surgery 36:526–532, 2007
Greenberg MJ, Bureau S, Monnet E. Effects of suture tension during unilateral cricoarytenoid lateralization on canine laryngeal resistance in vitro. Vet Surg. 2007;36:526‐532.
Greenberg MJ, Reems MR, Monnet E. Use of perioperative metoclopramide in dogs undergoing surgical treatment of laryngeal paralysis: 43 cases (1999‐2006). Vet Surg. 2007;36:E11.
Griffiths LG, Sullivan M, Reid SWJ. A Comparison of the Effects of Unilateral Thyroarytenoid Lateralization Versus Cricoarytenoid Laryngoplasty on the Area of the Rima Glottidis and Clinical Outcome in Dogs With Laryngeal Paralysis. Veterinary Surgery 30:359-365, 2001
Gross ME, Dodam JR, Pope ER, Jones BD. A comparision of Thiopental, Propofol, and Diazepam-Ketamine Anesthesia for Evaluation of Laryngeal Function in Dogs Premedicated With Butorphanol-Glicopyrrolate. J Am Anim Hosp Assoc 2002;38:503-506.
Hadek R. Larynx. In: Millers Anatomy of the Dog 4th ed Evans HE, de Lahunta A. Elsevier Saunders, Philadelphia, US, 2013: 345-349.
Hardie RJ, Gunby J, Bjorling DE. Arytenoid Lateralization for Treatment of Laryngeal Paralysis in 10 Cats. Veterinary Surgery 38:445–451, 2009
Holt DE, Brockman D. Laryngeal paralysis. In: Textbook of respiratory diseases in dogs and cats, ed 1st (King LG Edr), Philadelphia, Pa. ; [Great Britain], Saunders, 2004:319‐328.
Jackson AM, Tobias K, Long C et coll. Effects of various anaesthetic agents on laryngeal motion during laryngoscopy in normal dogs. Veterinary Surgery. 2004;33:102‐106.
Kvitko-White H, Balog K, Scott-Moncrieff JC, Johnson A, Lantz GC. Acquired Bilateral Laryngeal Paralysis Associated with Systemic Lupus Erythematosus in a Dog. J Am Anim Hosp Assoc 2012; 48:60–65.
Lussier B, Flanders JA, Erb HN. The Effect of Unilateral Arytenoid Lateralization on Rirna Glottidis Area in Canine Cadaver Larynges. Veterinary Surgery 25:121-126, 1996
MacPhail CM, Monnet E. Outcome of and postoperative complications in dogs undergoing surgical treatment of laryngeal paralysis: 140 cases (1985–1998). JAVMA, Vol 218, No. 12, June 15, 2001
Monnet E, Bureau S. Effects of Suture Tension and Surgical Approach During Unilateral Arytenoid Lateralization on the Rima Glottidis in the Canine Larynx. Veterinary Surgery 31:589-595,2002
Monnet E, Tobias KM. Larynx. In: Veterinary Surgery Small Animal, 1st Ed.Tobias KA, Johnston SA. Elsevier Inc, Saunders, Canada 2012: 1718-1733.
Monnet E. Laryngeal paralysis. In: Small Animal Soft Tissue Surgery, 1st. Ed. Monnet Eric. John Wiley & Sons, Inc, UK, 2013: 184-195.
Nelissen P, Corletto F, Aprea F, White RAS. Effect of Three Anesthetic Induction Protocols on Laryngeal Motion during Laryngoscopy in Normal Cats. Veterinary Surgery 41 (2012) 876–883.
Nelissen P, White RAS. Arytenoid Lateralization for Management of Combined Laryngeal Paralysis and Laryngeal Collapse in Small Dogs. Veterinary Surgery 41 (2012) 261–265.
Olivieri M, Voghera SG, Fossum TW. Video‐assisted left partial arytenoidectomy by diode laser photoablation for treatment of canine laryngeal paralysis. Veterinary Surgery. 2009;38:439‐444.
Pascoe JR. At the crossroads: conundrums and challenges in laryngeal surgery. Vet Surg. 2007;36:513‐514.
Radlinsky MAG, Mason DE, Hodgson D. Transnasal laryngoscopy for the diagnosis of laryngeal paralysis in dogs. Journal of the American Animal Hospital Association. 2004;40:211‐215.
Radlinsky MG, Williams J, Frank PM et coll. Comparison of three clinical techniques for the diagnosis of laryngeal paralysis in dogs. Veterinary Surgery. 2009;38:434‐438.
Ridyardb AE, Corcoran M, Taskerr S, Willis R, Welsh EM, Demetriou JL, Griffiths LG. Spontaneous laryngeal paralysis in four white-coated German shepherd dogs. Journal of Small Animal Practice (2000) 41, 558-561.
Ross JT, Matthiesen DT, Noone KE, Scavelli TA. Complications and Long-term Results after Partial Laryngectomy for the Treatment of Idiopathic Laryngeal Paralysis in 45 Dogs. Veterinary Surgery, 20, 3, 169-173, 1991
Schofield DM, Norris J, Sadanaga KK. Bilateral Thyroarytenoid Cartilage Lateralization and Vocal Fold Excision with Mucosoplasty for Treatment of Idiopathic Laryngeal Paralysis: 67 Dogs (1998–2005). Veterinary Surgery 36:519–525, 2007
Smith MM. Diagnosing Laryngeal Paralysis.Pearls of Veterinary Medicine,Toronto. J Am Anim Hosp Assoc September/October 2000, Vol. 36
Stanley BJ, Hauptman JG, Fritz MC, Rosenstein DS, Kinns J. Esophageal Dysfunction in Dogs with Idiopathic Laryngeal Paralysis: A controled cohort study. J Am Anim Hosp Assoc 2010; 46:1
Stanley BJ, Hauptman JG, Fritz MC, Rosenstein DS, Kinns J. Esophageal Dysfunction in Dogs with Idiopathic Laryngeal Paralysis: A Controlled Cohort Study. Veterinary Surgery 39:139–149, 2010
Thieman KM, Krahwinkel DJ, Sims MH, Shelton GD. Histopathological Confirmation of Polyneuropathy in 11 Dogs With Laryngeal Paralysis. J Am Anim Hosp Assoc 2010;46:161-167.
Thunberg B, Lantz GC. Evaluation of Unilateral Arytenoid Lateralization for the Treatment of Laryngeal Paralysis in 14 Cats. J Am Anim Hosp Assoc 2010;46:418-424.
Weinstein J, Weisman J. Intraoperative Evaluation of the Larynx Following Unilateral Arytenoid Lateralization for Acquired Idiopathic Laryngeal Paralysis in Dogs. J Am Anim Hosp Assoc 2010;46:241-248.
White RA. Canine laryngeal surgery: time to rethink? Vet Surg. 2009;38:432‐433.
White RAS. Unilateral arytenoid lateralisation: an assessment of technique and long term results in 61 dogs with laryngeal paralysis. Journal of Small Animal Practice. 1989;30:543‐549.
White RN. Surgical management of laryngeal collapse associated with brachycephalic airway obstruction syndrome in dogs. Journal of Small Animal Practice (2012) 53, 44–50.
Zikes C, McCarthy T. Bilateral Ventriculocordectomy via Ventral Laryngotomy for Idiopathic Laryngeal Paralysis in 88 Dogs. J Am Anim Hosp Assoc 2012; 48:234–244.