Skrivnostni primer meseca: laminitis pri kasaču – kaj se skriva v ozadju?

(14.07.2020) Laboklin vam predstavlja 10 letnega kasača po imenu Wallach, ki je v preteklih 24 urah kazal odpor do gibanja, togost in oslabelost.

Roberto Rey-Conejo DVM - LABOKLIN
Antonio Meléndez-Lazo DVM, MSc, PhD, DipECVCP, MRCVS – LABOKLIN

ZNAKI IN ANAMNEZA

Pregledan je bil 16 letni kasač, ki je v preteklih 24 urah pričel kazati znake odpora do gibanja, togost in oslabelost. Lastnik je ob tem poročal, da je konj v zadnjih mesecih izgubil na telesni teži. Po pričevanju oskrbnikov je veliko pil in manj pojedel. Stelja iz žagovine v boksu e bila v zadnjem tednu zjutraj zmeraj popolnoma premočena. Na majhnem pašniku je tekom dneva konj ostajal dokaj neopazen.

Lastniki so konja prevzeli pred dvema letoma, informacije o preteklih boleznih in možnih izletih v tujino niso bile znane.

KLINIČNI PREGLED

Splošni klinični pregled je podal sledeče rezultate: Telesna kondicija 4/9, značilna drža za laminitis - razširjene in naprej iztegnjene prednje noge, zadnje noge so pomaknjene pod trup. (slika 1)

Slika 1: neobičanja drža

Konje je težo prenašal iz ene noge na drugo. Obe prednji nogi sta bili topli, ob tem je bilo mogoče zatipati močno pulziranje artetrij vse do bicljev. Srce je bilo s frekvenco 52/min (refernca 30-40 udarcev na minuto), frekvenca dihanja je bila 12/minuto (referenca 8-16 vdihov v minuti).

Telesna temperatura je bila 38,2 °C (referenca 37,5-38,5 °C). Veznice so bile rožnate, čas polnjena kapilar <2s pri enakomernem pulzu. Črevesno delovanje je bilo avskulatorno brez posebnosti. Na kopitu si bili opazni rastni obroči, kar bi lahko nakazovalo, da je pacient v preteklosti že oboleval za laminitisom (Slika 2)

Slika 2: rastni obroči na kopitu

DODATNE PREISKAVE

Hematologija in klinična biokemija

Narejena je bila kompletna krvna slika in klinična biokemija. Rezultati so prikazani v tabeli 1 in 2.

Tabela 1: hematološki rezultati

Tabela 2: biokemijski rezultati

Kakšna je vaša interpretacija rezultata krvnih preiskav?
Nam rezultati krvnih preiskav dajejo namig za diagnozo?
Katere so diferencialne diagnoze na podlagi kliničnih znakov in laboratorijskih preiskav?
Katere dodatne teste bi naročili za potrditev diagnoze?

Kakšna je vaša interpretacija rezultata krvnih preiskav?

Blaga normocitarna, normokromna anemija je najverjetneje posledica anemije zaradi kroničnega vnetja.

Zmerno nevtrofilijo z limfopenijo je povzročila reakcija na endogene ali eksogene steriode (stresni levkogram)

Nam rezultati krvnih preiskav dajejo namig za diagnozo?

Blago povišanje y-GT in AP sta verjetno posledica blage poškodbe jeter. Povišane koncentracije glukoze lahko nakazujejo na endokrino obolenje, lahko pa so prav tako posledica predhodnega krmljenja.

Katere so diferencialne diagnoze na podlagi kliničnih znakov in laboratorijskih preiskav?

Metabolni sindrom pri konjih (EMS): čeprav konj nima prekomerne telesne teže, težave z inzulinsko regulacijo niso zmeraj nujno povezane z adipoznostjo ter se lahko pojavljajo tudi pri konjih z normalno težo.

Cushingov sindrom pri konjih (ECS): spremembe na dlaki, kot so dolga in valovita odlakanost (hirzutizem) se lahko pojavljajo pri ECS, vendar simptom ni nujno prisoten.

Diabetes mellitus: Pri konjih se redko pojavlja, kljub temu so opisani posamezni primeri.

Katere dodatne teste bi naročili za potrditev diagnoze?

Naročiti bi bilo potrebno rentgenski pregled ter določanje inzulina, ACTH in analizo urina.

Rentgenski pregled

Rentgenska slika je potrdila rotacijo in spust kopitne kosti (prisotnost laminitisa)

Analiza urina

Po odvzemu urina se je opravila njegova analiza. Rezultati so prikazani v tabeli 3.

Inzulin in ACTH

Tabela 3: Rezultati urinske analize

Tabela 4: Rezultati za inzulin in ACTH

Analiza urina je podala normalne rezultate, s katerimi smo izločili možnost za Diabetes mellitus.

Vzorec za ACTH test je bil odvzet sredi februarja, zaradi običajnih sezonskih nihanj so bile v rezultatih naknadno prilagojene referenčne vrednosti.

Zaradi povišanja koncentracije ACTH je bila potrjena diagnoza Cushingovega sindroma pri konjih.

Ob tem so bile potrjene povišane koncentracije inzulina. Hiperinzulinemija je najverjetneje najpomembnejših patofizioloških znakov za inzulinsko rezistenco pri konjih. Nepravilnosti pri regulaciji inzulina ali inzulinska rezistenca imata osrednjo vlogo pri metabolnem sindromu konj. Kljub temu pa je dalj časa trajajoča hiperinzulinemija lahko posledica mnogih drugih stanj in je ni mogoče zmeraj pojasniti z metabolnim sindromom pri konju.

Zmanjšanje klirensa inzulina v jetrih lahko prav tako vodi v hiperinzulinemijo. Več kot 70% iz pankreasa izločenega inzulina je običajno presnavlja v portalnem obtoku jeter.

Laminitis zaradi nepravilne regulacije inzulina se pojavlja v povezavi z apliciranjem glukokortikoidov ali ECS.

V našem primeru je najbolj verjeten vzrok nepravilno reguliran metabolizem inzulina, zaradi visokega ACTH, ki je posledica Cushing sindroma pri konju.

Diagnoza: ECS in sočasni laminitis zaradi inzulinske rezistence.

Terapija in nadaljnji potek bolezni

Terapija izbire za ECS pri konjih je Perigold. V dotičnem primeru se je terapija pričela z začetno dozo 2 µg/kg (1mg/500kg).

Nadaljevanje zdravljenja se je planiralo skupaj s kovačem, ki je za konja izdelal posebno podkev.

Dodatno je konju bila predpisana posebna dieta, saj se lahko senzitivnost na inzulin izboljša ob opuščanju sladkorjev in škroba. Vsakih 12 ur je prejemal seno, ki je bilo predhodno za 30 minut namočeno v hladni vodi z namenom izločanja sladkorjev. Dostop na pašnik je bil zmanjšan na 1-2 uri dnevno. Prav tako so se prepovedali vsi priboljški, predvsem sladkorne kocke.

Terapija je po 30 dneh že pokazala napredek. Obnašanje konja se je izboljšalo, postal je tudi bolj aktiven. Tudi PU/PD se je zmanjšala. Laminitis se je lepo zdravil, kontrola laboratorijskih vrednosti je tudi kazala na izboljšanje. Vsi parametri, vključno z inzulinom, so bili v mejah normale.

Lastniku se je priporočalo, da se drži terapije ter konja pripelje na kontrolni pregled vsakih 6 mesecev, ko se bo po potrebi glede na sezono lahko prilagodila tudi terapija.

Povzetek

ECS je ena najpogostejših obolenj pri konjih, starejših od 14 let. Klinični simptomi sovpadajo s pretiranim povišanjem ACTH v krvi. Vzrok te je patološko povečanje srednjega režnja hipofize (pars intermedia), kar povzroči pretirano proizvodnjo hormonov. Povečanje hipofize je pogosto opisano kot adenom hipofize.

Najpogostejši simptomi bolezni so hirzutizem (kot v našem primeru ta ni prisoten zmeraj), mišična distrofija, laminitis, PU/PD, letargija, prerazporeditev maščob in povišana dovzetnost za infekcije.

Konji z ECS lahko kažejo znake inzulinske rezistence, kar pomeni odmiranje tkiva, ki bi moralo reagirati na inzulin. Ta lahko pripomore k izgubljanju telesne teže (predvsem zaradi izgube mišične mase), PU/PD in povečani dovzetnosti za druge bolezni.

Nedavno je bila v študiji (Baskerville et al 2018) opisana močna povezava med hiperinzulinemijo in laminitisom. Dokazali so, da inzulin aktivira lamelne epitelijske celice, kar ima proliferativen učinek in je lahko povod za nastanek laminitisa. Na to temo bodo potrebne še dodatne študije.

Sklep: ko pregledamo konja s kliničnimi znaki kot so laminitis, izguba telesne teže, PU/PD brez hirzutizma in prekomerne telesne teže, moramo kljub vsemu med diferencialne diagnoze prištevati možnost ECS z inzulinsko rezistenco.

VIRI:

Durham, A.E.; Frank, N. ECEIM consensus statement on equine metabolic syndrome. J. Vet. Intern. Med.2019, 33, 335–349

Baskerville CL, Chockalingham S, Harris PA, Bailey SR. The effect of insulin on equine lamellar basal epithelial cells mediated by theinsulin-like growth factor-1 receptor. PeerJ. 2018;6:e5945

McFarlane D. Equine pituitary pars intermedia dysfunction. Vet Clin North Am Equine Pract. 2011;27(1):93–113

Durham et al. Pituitary pars intermedia dysfunction and pituitary gland hyperplasia. J. Am. Vet. Med. Ass. 231, 417-426