Kamni kalcijevega oksalata
(20.08.2020) Prispevek kolegice dr. Metke Šimundić, dr. vet. med., spec. med. psov in mačk
Kamni Ca-oksalata so pri psih in mačkah zastopani v 40 – 50 % primerov vseh urolitov. Študije poročajo, da so kamni kalcijevega oksalata številnejši pri samcih (v 68 – 71 %). Med pogosteje prizadetimi pasmami najdemo predvsem majhne pasme kot: YT, shih-tzu, lhasa apso, pomeranec, pritlikavi šnavcer, bišon, kern terier, maltežan, čivava, idr. Povprečna starost psov s kamni kalcijevega oksalata je med 7 in 8 letom.
Kamni kalcijevega oksalata so najpogosteje sestavljeni enovito, brez dodanih drugih mineralov.
Kalcijev oksalat je prisoten v dveh oblikah, isc. mono- in dihidratni.
ETIOLOGIJA
Vzroki za nastanek kamnov kalcijevega oksalata še vedno niso v celoti znani.
Povečan dejavnik tveganja je pri pacientih s hiperkalciurijo, hiperoksalurijo, hipocitraturio in visoko koncentriranim urinom.
Hiperkalciurija najpogosteje nastane zaradi:
- povišane koncentracije kalcija v serumu
- pojačane demineralizacija kosti
- onemogočene tubularna reabsorbcije
- pojačane intestinalne resorbcije kalcija
Najpogostejše bolezni, ki so povezane s povišanim kalcijem in povečanim izločanjem kalcijevega oksalata so:
hiperparatireoidizem, hiper(adreno)korticizem, neoplazija, idiopatsko - mačke…
Mačke imajo pogosto idiopatsko hiperkalcemijo in v 25 % primerov, ko imajo kamne kalcijevega oksalata, so tudi hiperkalcemične.
Psi, ki imajo kamne kalcijevega oksalata, so le v 4 % tudi hiperkalcemični.
Pri nekaterih pasmah psov, kot miniaturni šnavcer, bišon, shih-tzu, ugotavljamo povišano razmerje kalcija in kreatinina v urinu.
Oksalat nastaja v jetrih iz askorbinske kisline, glicina in glioksilata ter se kopiči v urinu. Iz hrane se v tankem črevesju resorbirajo amino kisline, ki se pretvorijo v oksalat, katerega razgrajuje bakterija Oxalobacter formigenes in vpliva na zmanjšano absorbcijo oksalatov..
Študije vpliva hrane na tvorbo kalcijevega oksalata so pokazale, da hrana z večjo vsebnostjo OH poveča tveganje za nastanek le-tega. Debelost je prav tako rizičen dejavnik za nastanek tovrstnih kamnov.
Genetski test – odkrita je mutacija, ki je močno povezana z nastankom kamnov kalcijevega oksalata pri angleškem buldogu, boston terierju, bulmastifu, havancu, rotvajlerju, ameriškemu stafordu.
KLINIČNI ZNAKI
Kamni kalcijevega oksalata lahko povzročajo različne klinične znake, odvisno od velikosti in lokacije. Najpogostejši klinični znaki so vezani na spodnja sečila: hematurija, polakiurija, disurija, inkontinca, idr.
Ob zapori sečnice se izrazijo še hujši kliničnih znaki, kot bruhanje, depresija, srčna aritmija, abdominalna bolečina... V primeru nefrolitiaze in/ali zapore ureterjev, lahko pride do odpovedi ledvic in pripadajočih kliničnih znakov.
V kolikor je v ozadju druga težava, kot npr. hiper(adreno)korticizem, so klinični znaki značilni za to bolezen v kombinaciji z lokacijo in velikostjo kamna.
Lahko pa je najdba kamna naključna in žival ne kaže nobenih kliničnih znakov.
URINSKA ANALIZA
Kristali in kamni kalcijevega oksalata se tvorijo v kislem do nevtralnem urinu. Je v obliki dihidrata in monohidrata, ki se ločita med seboj. Kristale kalcijevega oksalata zasledimo le v 50 % živali, ki imajo kamne. Urin analiziramo takoj po odvzemu ali najkasneje v roku 30 min.
Ob najdbi kamnov je vedno priporočljiva tudi mikrobiološka analiza urina, saj tako, v kolikor gre za vnetje, izberemo ciljan antibiotik.
SLIKOVNE PREISKAVE
Kamni kalcijevega oksalata so izrazito radiopačni na rtg sliki. V sečnem mehurju najdemo običajno enega ali dva najdemo običajno v sečnem mehurju. Med nefroliti in ureteroliti so najpogosteje zastopani prav kamni kalcijevega oksalata. Majhni uroliti so pogosto spregledani na nativnem rentgenu (v 2-27 %). S pomočjo ultrazvočne diagnostike in kontrastne rentgenske preiskave lahko diagnosticiramo tudi manjše urolite.
Cistoskop nam omogoča, da vidimo kamen v spodnjih sečilih.
Nefro in ureterolite ugotavljamo tudi s pomočjo pielografije in CT diagnostike.
MINERALNA ANALIZA SEČNIH KAMNOV
(kamna ne shranimo v formalin!)
na podlagi analize izvemo, s kakšnim sečnim kamnom imamo opravka in kako pristopiti k nadaljnji obravnavi problema... na kristale v urinu, v smislu diagnostike kamna se ne zanašamo, saj imamo lahko kamen, sestavljen iz več različnih mineralov.
ZDRAVLJENE
Urocistolite, ki ne povzročajo kliničnih znakov (razen v primeru hidronefroze in dilatiranih - obstruiranih ureterjev):
spremljamo in skušamo vplivati na zmanjšano rast kamna tako v velikosti kot številu kamnov
podučimo lastnike o morebitni obstrukciji sečnih poti, kliničnih znakih in takojšnjem obisku veterinarja…
Kamni kalcijevega oksalata niso topni, zato so potrebni, v kolikor gre za kamne, ki povzročajo klinične znake, drugi pristopi. Odločamo se glede na lokacijo in velikost kamna, lastne izkušnje, medicinsko opremo, motivacijo lastnika in možnost referiranja.
Opisane metode zdravljenja so:
- vodena hidropropulzija
- retrogradna urohidropropulzija
- laparoskopsko asistirana odstranitev sečnih kamnov
- odstranitev kamnov s pomočjo cisto - reno - ureteroskopa (laser, košarice..)
- drobljenje kamnov s pomočjo ultrazvočnih valov (»ESWL«), za kamne ≤1.5 cm v premeru
- endoskopska nefrolitotomija tudi za kamne >1–1.5 cm
- stent sečevodov, podkožni ureterski obvodi
- klasični operativni posegi
- idr.
Ker po cistotomiji nastaja nidus v 9 % primerov (najpogosteje iz kacijevega oksalata) pazimo, da šiv ne draži mukoze.
Nefroliti in ureteroliti pri mačkah so v več kot 90 % primerov sestavljeni iz kalcijevega oksalata. Kadar so prisotni ledvični kamni, ki povzročajo obstrukcijo sečnih poti, bolečino in/ali pritiskajo na večji del ledvičnega parenhima, jih odstranimo (velja za vse vrste kamnov, ne glede na sestavo).
Najpogostejši razlog za nastanek hidronefroze in zapore ureterjev, so sečni kamni. Raziskave kažejo, da če je ledvični pelvis dilatiran za več kot 7 mm, je velika verjetnost za vzrok v zapori ureterjev (zapora ureterjev je mogoča seveda tudi pri dilatiranem pelvisu, premera manj kot 7 mm). V primerih, ko je ledvični pelvis večji od 13 mm, gre zagotovo za zaporo ureterjev.
Delno in popolno obstrukcijo ureterjev obravnavamo urgentno, saj ledvična funkcija zelo hitro opeša.
Po zbranih podatki primerov v šestih letih je znano, da sta metodi zdravljenja tako pri psih kot pri mačkah s podkožnimi ureteralnimi obvodi in stenti ureterjev v primerjavi s tradicionalnim kirurškim posegom bolj varni, z manjšim številom zapletov in smrti.
Raziskave kažejo, da pri zdravih psih pade glomerulna filtracija po 7. dneh obstrukcije sečevodov za 35 %, po 14. dneh za 54 % in po 40. dneh za 100 %. V nekaterih primerih poročajo, da se je glomerulna filtracija povrnila v popolnosti v roku 150 dni po odstranitvi obstrukcije..
Pri mačkah je kar v 80 – 90 % prisotna delna obstrukcija ureterjev, dokazana s pomočjo antegradne ureteropielografije. Po odstranitvi zapore, kljub vsem diagnostičnim slikovnim preiskavam (velikost ledvičnega pelvisa, koliko ledvičnega parenhima je v ledvici, kako je parenhim prekrvavljen) - ne moremo napovedati izboljšanje glede glomerulne filtracije in delovanja ledvic. V večini primerov se ledvice pri mačkah dobro opomorejo.
Pri mačkah so v 25 % primerov razlog za dilatirane ureterje nastale strikture.
PREVENIRANJE IN MONITORING
ZA ZMANJŠANO TVEGANJE PONOVNEGA NASTAJAJA KAMNOV KALCIJEVEGA OKSALATA.
CILJ:
- sp. teža urina manj pes <1,020, mačka <1,030 - mokra, dietna hrana
- pH urina >6.5
DOSEŽEMO:
1. MOKRA DIETNA HRANA - sp. teža urina naj bo manj pes <1,020, mačka <1,030
Dietna hrana naj vsebuje manj beljakovin, natrija in purinov pri mački in manj beljakovin, natrija in fosforja pri psu in je lahko komercialna ali doma pripravljena v sodelovanju z nutricionistom. V kolikor je pri mački prisotna idiopatska hiperkalcemija, izberemo ustrezno dietno hrano z visokim deležem vlaknine in dodamo kalijev citrat.
2. KALIJEV CITRAT (50 - 75 mg/kg/dan) alkalizira urin in se ga doda, v kolikor je pH urina pri psu <6,5 in mački <6.25 – alkalni urin pospeši izločanje citrata, ki veže na sebe oksalat. Obenem tvori s kalcijem topno sol.
http://www.melisasi.si/izdelki-za-pse/dialix-oxalate
http://www.melisasi.si/izdelki-za-macke/feligum-oxal
3. Vitamin B6 (2-4 mg/kg/24 - 48 h) – poveča metabolizem glioksilata, prekurzorja oksalne kisline v glicin. Dodajamo v primeru, če ga primanjkuje v hrani ali empirično, pri ponovnem in nekontroliranem nastajanju kamnov kalcijevega oksalata.
http://www.melisasi.si/izdelki-za-pse/astoral-uri-oxal
http://www.melisasi.si/izdelki-za-macke/astorin-flutd-oxal
4.Tiazidni diuretik (1-2 mg/kg/12h) – pojača ledvično tubularno reabsorpcijo – v kolikor živali niso hiperkalcemične.
5. Analiza urina na 3 - 6 mesecev – analiziramo do 30 min po odvzemu urina (kontroliramo sp. težo, pH, prisotnost kristalov, vnetja..).
6. Pregled sečil na 6 - 12 mesecev (po potrebi prej!) - s slikovnimi preiskavami – namen je, v kolikor ponovno nastajajo kamni, da jih diagnosticiramo, ko so še majhni in jih lažje (morda z vodeno hidropulzijo) tudi odstranimo.
Literatura:
- Bartges J, Feline Calcium Oxalate Urolithiasis: What We Do - Can We Do Better?, ACVIM 2017.
- Bartges J , Urine Agony: Urolithiasis 1 and 2, ABVP 2017.
- Foster JD, New Approaches to Lower Urinary Tract Stones - From Diet to Intervention, Pacific veterinary conference 2019.
- Lulich, JP., et al. "ACVIM small animal consensus recommendations on the treatment and prevention of uroliths in dogs and cats." Journal of veterinary internal medicine 30.5 (2016): 1564-1574.
- Vinciklopedia of diseases: Urolithiasis, Calcium Oxalate, 2016.
Avtorica: dr. Metka Šimundić, dr. vet. med., spec. med. psov in mačk
Dodatne informacije in naročila na:
Melisa veterina d.o.o.
031 398 609 (Alenka Kropivšek, dr.vet.med.), [email protected]
070 613 969 (Dr. Metka Šimundić, dr.vet.med.), [email protected]
