Cistinurija pri psu 

(10.03.2020) Prispevek avtorice dr. Metke Šimundić, dr. vet. med., spec. med. psov in mačk

Cistin je amoinokislina, ki se filtrira skozi glomerule in reabsorbira >99% v proksimalnih tubulih. Znano je, da lahko cistinurija nastane zaradi avtosomne recesivne in dominantne genetske mutacije v genu za protein - transporter, ki je odgovoren za reabsorbcijo cistina v proksimalnih tubulih.

Zaradi te napake prihaja do povečane koncentracije izločanega cistina skozi ledvice. Ker je cistin zelo slabo topen v kislem in nevtralnem pH – ju urina, pride zaradi prekomernega kopičenja le-tega do agregacije kristalov in nastanka peska ter kamnov. Razen cistina, se v urin sicer izgubljajo tudi ornitin, lizin in arginin (C – cistin, O – ornitin, L – lizin, A - arginin), vendar se te aminokisline izločajo brez zapletov.

Pasemska predispozicija obolelih psov s cistinurijo in tvorbo kamnov je raznolika, saj zajema  > 70 pasem  in je predvsem odvisna od genetske predispozicije psov v državi iz katere izhajajo. V eni izmed raziskav podatki kažejo, da se cistinski kamni v ZDA najpogosteje pojavljajo pri pasmi psov bul mastif, angleški buldog, škotski deerhound, novofundlanec in jazbečar, v Angliji pri terierju (jorkširski, beli višavski, jack russel,..), na Portugalskem ter v Španiji pri buldogu ter na Češkem pri jazbečarju. Tako kot pasemska raznolikost, je tudi pogostost pojavljanja cistinskih kamnov različna in je v Evropi 4,4 % ter v  ZDA 0,3 – 1 %. Obolevajo predvsem psi, samci v kar 98 % primerov.

Osnovna etiologija in klasifikacija cistinurije pri psih, razvrsti pasme po genetskih mutacija in karakteristikah na tip I, II, in III. Zelo  hiter razvoj molekularne genetike omogoča čedalje večji nabor diagnostike, zato  je nujno sproti spremljati nove genetske teste za posamezne bolezni in pasme in razvrstitve le-teh v posamezne kategorije. V pomoč vam je lahko EVG, molekularna diagnostika, DogWellNet IPFD,  idr.

Cistinski kamni so sicer zelo redko, vendar tudi lahko prisotni pri mačkah in to ne glede na spol in neodvisno od androgenega statusa (kastracije).

Cistinski kamni nastajajo v ledvicah, sečevodih, mehurju in sečnici. V kar 98 % primerov se cistinski kristali kopičijo v pesek in kamne ter delajo težave v spodnjih sečilih. Klinična slika je odvisna od lokacije peska in/ali kamnov ter velikosti kamnov. Kamni ali pesek lahko s svojo prisotnostjo dražijo sečila, vodijo v vnetje, lahko pa povzročajo resne, življenjsko ogrožajoče zaplete zaradi obstrukcije sečnice, sečevodov in/ali odpovedi ledvic. Ledvice so lahko prizadete zaradi obstrukcije - postrenalne uremije ali zaradi direktne poškodbe ledvic, v kolikor se cistinski kamni nahajajo v ledvicah. Lahko je obstrukcija le na eni strani sečil in je prizadeta le ena ledvica, takrat so, v kolikor je druga ledvica funkcionalna, vrednosti kreatinina lahko še v mejah normale. Klinična slika je izražena pri psih tipa I in II v mlajših letih, medtem ko psi tipa III zbolijo večkrat starejši.

Cistinski kristali imajo značilno heksagonalno obliko (šestkotnik). Vidni so pod svetlobnim mikroskopom v sedimentu urina in so patognomonični za cistinurijo. Cistinski kamni so rumeno – rjave barve, radiolucentni in zato jih zlahka spregledamo na rentgenski sliki. Lahko jih vidimo v primeru kontrastne preiskave – urografije (kot defekt v kontrastu), ki ga obliva. Velikost in lego kamna ter morebitne odtočne težave, diagnosticiramo danes najpogosteje s pomočjo ultrazvočne diagnostike. Cistinskih kamnov seveda ne moremo z ultrazvokom ločiti od drugih kamnov, lahko pa jih determinirajo s kemično analizo v ustreznih specializiranih laboratorijih.

Koncentracija cistina v urinu lahko kvantitativno izmerimo v ustreznih laboratoriji.

V primeru, da imamo cistinske kristale, pesek in / ali kamne, ki ne povzročajo obstrukcije in kliničnih zapletov - VEDNO NAJPREJ TOPIMO kamne tako, da upoštevamo naslednja priporočila:

1. POVEČAN VNOS TEKOČINE (MOKRA hrana!) - NIŽJA SPECIFIČNA TEŽA URINA (<1,020) – za boljše odplavljanje in manjše kopičenje cistinskih kristalov, peska, kamnov

2. DIETA: nizko proteinska hrana (mokra), z manj natrija
pH URINA NAJ BO 7,5 – v tem pH-ju se topijo cistinski kristali – pazimo, ker pri višjem pH – ju  >7,8 lahko pride do tvorbe kalcijevega fosfata in struvitnih urolitov.

3. ZDRAVILA:

• KALIJEV CITRAT 40 – 90 mg/kg PO/12 h – za alkalen urin – odmerek se od začetnega postopoma viša in spremlja se pH urina DIALIX OXALATE za pse in mačke S KALIJEVIM CITRATOM

• tiopronin (Thiola) 15-20 mg/kg/12h – vezalec cistina - zdravilo, ki vpliva na topnost cistina (možni stranski učinki: agresija, miopatija, proteinurija, anemija, trombocitopenija) – ni za mačke

4. KASTRACIJA samcev – pri nekaterih samcih je dokazana povezava vpliva androgenov na cistinurijo. Glede na to, da to ni univerzalno, in ker ne poznamo mehanizma in genetike za to obliko, tudi ne moremo vedeti, ali bo cistinurija po kastraciji izzvenela, ali ne. Vemo pa, da psov s cistinurijo ne smemo vzrejati. S pomočjo nitroprusidnega testa lahko ugotavljamo razmerje med cistinom in kreatininom v urinu. Merimo pred kastracijo, 3 mesece in 6 mesecev po kastraciji.

Ker je rekurenca pogosta (v kar 75 %), svetujemo za vzdrževanje mokro, nizko proteinsko hrano z manj natrija in dodanim kalijevim citratom tudi v bodoče, v kolikor se kristali, pesek in/ali kamni stopijo.

Merimo sp. teže urina ter pH-ja do konca življenja.

Pse s cistinskimi kamni, ki ne povzročajo obstrukcije in kliničnih znakov, periodično pregledujemo in spremljamo spremembe na sečilih, ter velikost in pozicijo kamnov. Vedno pregledamo tudi urin tako zaradi kristalov, kot zaradi morebitne infekcije. Lastnike podučimo o bolezni in morebitnih zapletih v primeru obstrukcije sečil ter takojšnjem, urgentnem prihodu na veterino.

V kolikor se pojavijo težji klinični znaki, kot npr. obstrukcija sečil, gremo v kirurški poseg. S pomočjo slikovne diagnostike določimo lokacijo kamnov in njihovo velikost. Izberemo metodo, ki je odvisno od opreme, ki jo imamo na voljo, in seveda lokacije ter velikosti kamna – najbolje, če je mogoče, z minimalno invazivnimi tehnikami. Opisane tehnike so:

• vodena hidropropulzija – manjši kamni od 5 mm
• retrogradna urohidropropulzija
• odstranitev kamnov s pomočjo cisto–reno–ureteroskopom (laser, košarice..)
• drobljenje kamnov s pomočjo ultrazvočnih valov (»ESWL«), za kamne ≤1.5 cm v premeru
• endoskopska nefrolitotomija tudi za kamne >1–1.5 cm
• stent sečevodov, podkožni ureterski obvodi
• klasični operativni posegi
• idr.

PRIPOROČENA LITERATURA:

1. Brons, A‐K., et al. "SLC 3A1 and SLC 7A9 Mutations in Autosomal Recessive or Dominant Canine Cystinuria: A New Classification System." Journal of veterinary internal medicine 27.6 (2013): 1400-1408.
2. Florey, J., V. Ewen, and H. Syme. "Association between cystine urolithiasis and neuter status of dogs within the UK." Journal of Small Animal Practice 58.9 (2017): 531-535.
3. Hesse, Albrecht, et al. "Canine cystine urolithiasis: A review of 1760 submissions over 35 years (1979–2013)." The Canadian Veterinary Journal 57.3 (2016): 277.
4. Hilton, Stephanie, Keijiro Mizukami, and Urs Giger. "Cystinuria caused by a SLC7A9 missense mutation in Siamese-crossbred littermates in Germany." Tierarztliche Praxis. Ausgabe K, Kleintiere/Heimtiere 45.4 (2017): 265.
5. Lulich, Jody P., et al. "ACVIM small animal consensus recommendations on the treatment and prevention of uroliths in dogs and cats." Journal of veterinary internal medicine 30.5 (2016): 1564-1574.

Zapisala: dr. Metka Šimundić, dr. vet. med., spec. med. psov in mačk

Dodatne informacije in naročila na:
Melisa veterina d.o.o.
031 398 609 (Alenka Kropivšek, dr.vet.med.), [email protected]
070 613 969 (Dr. Metka Šimundić, dr.vet.med.), [email protected]

Sorodni članki