Amonijevi uratni kamni - uroliti
(28.09.2020) Prispevek avtorice dr. MetkeŠimundić, dr. vet. med., spec. med. psov in mačk.
Uratni kamni nastajajo v kislem seču, nasičenem z dovolj visoko količino urata. Pri živalih z uratnimi kamni je končni proizvod urična kislina, ki zaradi netopnosti v urinu kristalizira in tvori kamne iz uratnih soli.
Sestavljeni so večinoma iz amonijevega urata (v 86%). Urati so prisotni v 8-9% vseh urolitov (pogostejši struvitni kamni in kamni kalcijevega oksalata) pri psih in mačkah in so drugi najpogosteje prisotni kamni pri mladičih do enega leta starosti. Pogosteje obolevajo živali, ki so mlade – do srednjih let in moškega spola.
ETIOLOGIJA
Vzroki so lahko: jetrne okvare, predvsem portosistemski obvod ali šant (v nadaljevanju PSS), genetska mutacija, hrana (notranji organi kot jetra, ledvice.., morska hrana), idiopatsko.
Purin nastaja endogeno v telesu, v telo pa pride tudi s hrano. V metabolnem procesu se razgradi v urično kislino, ki se nadalje v hepatocitih s pomočjo urične oksidaze pretvori v alantoin. Alantoin je končni metabolni proizvod purina in je bolj topen od urične kisline.
Živali z jetrno disfunkcijo imajo zmanjšano kapaciteto za pretvorbo amonijaka v sečnino in urične kisline v alantoin. Pogostost nastanka uratnih kamnov pri psih z ektrahepatičnim PSS je višja kot pri drugih oblikah jetrne disfunkcije. V eni izmed raziskav so pri 95 psih z ektrahepatalnim PSS bili najdeni sečni kamni pri 17-ih, od tega je bilo 16 uratnih. Mačke imajo redkeje PSS. V eni izmed študij je imelo v skupini 16 mačk s PSS 6 uratne kamne, v drugi študiji, v kateri je bilo vključenih 143 mačkami s PSS pa le 2.
Genetska mutacija na genu SLC2A9 pri dalmatincih vpliva na transport uratov. Mutiran gen je odgovoren, da urična kislina ne vstopi v hepatocite in da se le-ta manj reabsorbira v proksimalnih tubulih ledvic. Dalmatinci imajo povišano urično kislino v serumu in urinu v primerjavi z drugimi pasmami psov. Razen mutacije gena SLC2A9 se predvideva, da so prisotni še drugi dejavniki, ki vplivajo na nastanek uratnih kamnov pri tej pasmi.
Mutacija na genu SLC2A9 je odkrita še pri angleškem buldogu, črnem ruskem terierju in avstralskem ovčarju.
Druge pasme psov, predisponirane za urate, so: shi-tzu, yorkshirski terier, Saarloosov volčjak.
Pri mačkah ni najdena genetska mutacija.
KLINIČNA SLIKA in DIAGNOSTIKA
Je odvisna od velikosti in lokacije kamnov. Najpogostejši klinični znaki so vezani na spodnja sečila, kot so: hematurija, polakiurija, disurija, inkontinenca idr.
Ob zapori sečnice se izrazijo še hujši kliničnih znaki (bruhanje, depresija, srčna aritmija, abdominalna bolečina...). V primeru nefrolitiaze in/ali zapore ureterjev, lahko pride do odpovedi ledvic in pripadajočih kliničnih znakov.
Vsekakor je klinična slika odvisna tudi od vzroka nastanka uratov - če je vzrok PSS, jetrna disfunkcija.. – so lahko pridruženi seveda še ti klinični znaki... PSS je lahko asimptomatski, , ko najdemo urate, pomislimo še na to, včasih skrito bolezen.
URINSKA ANALIZA
Uratni kristali se tvorijo v kislem urinu. V sedimentu jih lahko vidimo, ni pa nujno, čeprav so prisotni uratni kamni. Sveži vzorec urina analiziramo čim hitreje, kolikor je mogoče. Uratni kristali so rumeno-rjave barve in spominjajo na garjavce. Vnetje sečil nastane pogosto sekundarno, zato se svetuje mikrobiološka analiza urina.
SLIKOVNE PREISKAVE
Uratni kamni so radiolucentni do zmerno radiopačni in so zato na nativni rentgenski sliki pogosto spregledani (v eni od študij v 20%). Kontrastni rtg izboljša diagnostiko.
Ultrazvočna diagnostika je zanesljivejša od rentgenske za ugotavljanje sečnih kamnov, saj je bil lažno negativni rezultat v 3,5-6% primerov za razliko od rentgenske diagnostike, kjer je bil lažno negativni rezultat v 2-27%.
Cistoskop nam omogoča vidljivost kamnov v spodnjih sečilih.
MINERALNA ANALIZA SEČNIH KAMNOV
(kamna ne shranimo v formalin!)
Sečne kamne pošljemo v analizo v za to ustrezni laboratorij.
KRVNE ANALIZE
Žolčne kisline pred in po obroku - za PSS.
Genetski test (SLC2A9 gen).
TOPLJENJE URATNIH KAMNOV
Zdravljenje s topljenjem uratnih kamnov
V primeru, da ne gre za obstrukcijo sečil oz, v primeru, če gre za obstrukcijo, da imamo možnost vstaviti obvode v delih obstrukcije in topiti kamne ter da niso prisotni klinični znaki.
- DIETA – MOKRA (>75 % vlage), Z NIZKO VSEBNOSTJO PURINA – je lahko dietna komercialna ali pripravljena v sodelovanju z nutricionistom.
- pH 7,0-7,5 dosežemo z omenjeno dieto. V kolikor je pH še vedno prenizek, dodamo Kalijev citrat 75 mg/kg na 12-24 h.
- POVEČAN VNOS TEKOČINE - NIŽJA SPECIFIČNA TEŽA URINA (pes <1,020, mačka <1,030) – za boljše odplavljanje in manjše kopičenje URATNIH kristalov, peska in/ali kamnov.
- ZDRAVLJENJE – v kolikor so kamni prisotni kljub dieti (ne pri PSS), dodamo alopurinol 5 - 7 mg/kg na 12 h – vpliva na zmanjšano pretvorbo hipoksantina in ksantina v urično kislino. Pazimo na nastanek ksantinskih kristalov.
Za mačke so podatki sicer omejeni, vendar ti, ki so na voljo, kažejo, da mokra hrana z nizko vsebnostjo purina in alkalnim urinom daje ustrezne rezultate. Alopurinola mačkam ne dajemo, razen v primerih, ko gre za trdovratne, ponavljajoče se kamne kljub vsem drugim ukrapom. Zapisi beležijo uspešno topljenje uratnih kamnov pri mačkah, ki so dobile polovične odmerke alopurinola skupaj z dietno hrano.
Topljenje uratnih kamnov traja v povprečju 30 dni. Rezultati v eni od raziskav kažejo, da se pri dalmatincih v 40% primerov uratni kamni stopijo, v 30% delno in v 30% se ne raztopijo.
SPREMLJANJE IN PREVENTIVA
Medicinsko topljenje uratnih kamnov NI USPEŠNO pri živalih, ki imajo v ozadju PSS ali drugo obliko jetrne disfunkcije. V kolikor je mogoče, zdravimo primarno bolezen (npr. operacija PSS..).
Periodično spremljanje urinske analize se svetuje prvič čez en mesec, nato na 3-6 mesecev (pH ≥7, sp. teža 1,020 in manj - pri psu in 1,030 ali manj - pri mački; urinski sediment negativen...) ter slikovna diagnostika na 6-12 mesecev z namenom ugotavljanja rekurence. Po potrebi v primeru kliničnih znakov, pregled opravimo takoj.
Skrbnike podučimo o možnih zapletih in težavah, ki so vezane na zaporo sečil in vnetje ter o nujnosti obiska pri veterinarju v primeru zapletov.
Uratnih kamnov ne topimo, v kolikor je prisotna obstrukcija in/ali zapletena bakterijska okužba, ki povzroča klinične znake in je ne moremo kontrolirati.
Izbiramo manj invazivne metode, seveda glede na klinično sliko in medicinsko opremo, ki nam je na voljo. V primeru, da imamo motiviranega lastnika in nimamo ustrezne opreme, referiramo pacienta v ustrezno opremljeno ustanovo z izkušenimi operaterji. Najpogosteje se uporabljajo:
- hidropropulzija – manjši kamni od 5 mm
- retrogradna urohidropropulzija
- laparoskopsko asistirana odstranitev sečnih kamnov
- odstranitev kamnov s pomočjo cisto – reno - ureteroskopom (laser, košarice..)
- drobljenje kamnov s pomočjo ultrazvočnih valov (»ESWL«), za kamne ≤1.5 cm v premeru
- endoskopska nefrolitotomija tudi za kamne >1-1.5 cm
- stent sečevodov, podkožni ureterski obvodi
- klasični operativni posegi
- idr.
Zapisala: dr. Metka Šimundić, dr. vet. med., spec. med. psov in mačk
LITERATURA
Foster JD, New Approaches to Lower Urinary Tract Stones - From Diet to Intervention, Pacific veterinary conference 2019
Lulich, Jody P., et al. "ACVIM small animal consensus recommendations on the treatment and prevention of uroliths in dogs and cats." Journal of veterinary internal medicine 30.5 (2016): 1564 – 1574
Bargtes, J. Urine Agony: Urolithiasis 1 and 2, ABVP 2017
Dodatne informacije in naročila na:
Melisa veterina d.o.o.
031 398 609 (Alenka Kropivšek, dr.vet.med.), [email protected]
070 613 969 (Dr. Metka Šimundić, dr.vet.med.), [email protected]
